Dementer Patient: Statt in Kurzzeitpflege in eigener Wohnung zurückgelassen

Nach einer nicht näher bezeichneten urologischen Behandlung im Krankenhaus wird ein dementer alleinstehender Patient statt in die Kurzzeitpflege in einer Einrichtung in seine alte Wohnung transportiert. Ein Krankentransportdienst bringt den Pa­tien­ten, die verschlossene Wohnungstür öffnet ein Nachbar auf Nachfrage. Der Patient wird allein in der Wohnung gelassen. Am Tag darauf fragt das Heim nach dem Verbleib des Patienten. Erst durch diesen Anruf fällt in der Klinik auf, dass der Patient irrtümlich zu seiner alten Wohnung, statt in das Heim gebracht worden ist. Der Patient reagiert beim Aufsuchen der Wohnung nicht auf Klingeln und Klopfen. Die Wohnungstür wird daher zusammen mit der Polizei gewaltsam geöffnet. Der Patient hatte sich verbarrikadiert. Er ist im guten Allgemeinzustand und wird in die Pflegeeinrichtung gebracht.

Im vorliegenden CIRS-Fall wird von einem Kommunikationsdefizit beim Entlassungsmanage­ment berichtet. Der Fall ist ein Beispiel dafür, wie mögliche Sicherheitsmechanismen versagen und so zu einer Patientengefährdung führen können.

hil