Falsch eingestellter Perfusor
Bei einem Patienten auf einer internistischen Station fällt auf, dass die Laufrate des Perfusors mit einem antikoagulierenden Medikament falsch eingestellt ist – der Patient erhält die Medikation daher in einer falschen Dosierung. Die Ärztin hatte die Verordnung zudem nicht korrekt in der Dokumentation eingetragen. Der Fehler wurde rasch korrigiert, ein Patientenschaden entstand nicht. Bei der Besprechung des Vorfalls stellte sich heraus, dass die Verordnung im Ärzteteam beschlossen wurde, ohne die Pflege darüber zu informieren.
Klinische Einordnung
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