Rhesusinkompatible Blutkonserve angestochen
Für einen großen elektiven Eingriff mit hohem Blutungsrisiko wurden im OP drei Erythrozytenkonzentrate (EK) bereitgestellt. Zwei der EK waren im Rhesussystem blutgruppengleich, ein EK jedoch rhesuspositiv, während der Patient rhesusnegativ war. Im Verlauf der OP benötigte der Patient eine Transfusion. Es wurde als erstes das rhesuspositive EK aus dem Kühlschrank entnommen und angestochen, obwohl sich auf dem Begleitschein ein roter Stempelaufdruck befand, der auf die Rhesusinkompatibilität hinwies. Erst kurz vor Transfusion wurde erkannt, dass die Rhesusformel nicht übereinstimmte. Das EK wurde nicht transfundiert.
Klinische Einordnung
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