Warum Chloroquin für COVID-19-Patienten gefährlich werden kann (für Malaria-Patienten aber nicht)

Tel Aviv – Kardiologen aus Israel haben gewissermaßen „live“ verfolgt, wie es bei einer Patientin mit COVID-19 unter der Behandlung mit Chloroquin zuerst zu einer Verlän­gerung des QT-Intervalls und dann mehrfach zu Torsades de pointes gekommen ist.

Der Fallbericht in HeartRhythm (2020; DOI: 10.1016/j.hrthm.2020.04.046) verdeutlicht die Risiken, die mit dem Einsatz des Malariamittels bei COVID-19 einhergehen.

Chloroquin war viele Jahre ein Standardmittel zur Prophylaxe und Behandlung der Mala­ria, bis die Ausbreitung von Resistenzen einen Wechsel erforderlich machte. Obwohl seit längerem bekannt war, dass Chloroquin das QT-Intervall im EKG verlängert, wurde das Mittel nicht als kardiotoxisch eingestuft.

Noch 2017 berichteten Experten der Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass es „trotz Hunderten von Millionen Dosen, die bei der Behandlung von Malaria verabreicht wurden, keine Berichte über plötzliche unerklärliche Todesfälle im Zusammenhang mit Chinin oder Chloroquin“ gegeben habe, ganz im Gegenteil zu Halofantrin, für das mindestens 30 Fälle dokumentiert wurden.

Auch Hydroxychloroquin wurde bisher als unbedenklich eingestuft. Das Mittel kommt wegen seiner antientzündlichen Wirkung beim systemischen Lupus erythematodes zum Einsatz. Weder die amerikanischen noch die europäischen Fachverbände fordern regelmäßige EKG-Kontrollen, um eine etwaige Verlängerung des QT-Intervalls rechtzeitig zu erkennen.

Viele Tropenmediziner und auch Internisten dürften sich deshalb über die Vorbehalte gewundert haben, die von Kardiologen gegen den Einsatz von Chloroquin zur Behand­lung von COVID-19 vorgebracht wurden.

Dass es sich bei der Verlängerung des QT-Intervalls nicht nur um theoretische Bedenken handelt, zeigt ein Fall, den Mediziner vom Tel Aviv Sourasky Medical Center jetzt veröffentlicht haben. An der Klinik wurden zeitweise wie an anderen Kliniken weltweit COVID-19-Patienten mit Chloroquin behandelt.

So auch eine 84 Jahre alte Frau, die wegen COVID-19 stationär behandelt wurde. Die Frau erhielt wegen einer metastasierten Brustkrebserkrankung Letrozol und wegen einer beginnenden Demenz auch Memantin.

Beide Mittel verlängern das QT-Intervall, das bei Aufnahme der Patientin in die Klinik auf 450 ms verlängert war. Der kritische Wert liegt bei 500 ms. Die Frau hatte einen regel­mäßigen Herzschlag (Sinusrhythmus) und keinerlei Hinweise auf Herzrhythmus­störungen.

Da sich der klinische Zustand aufgrund von COVID-19 zunehmend verschlechterte, wurde eine Behandlung mit Chloroquin begonnen. 5 Tage später bemerkten die Ärzte eine Verlängerung des QT-Intervalls auf 720 ms.

Wie Yishay Szekely und Mitarbeiter berichte­ten, wurden Chloroquin und die beiden anderen QT-verlängernden Mittel abgesetzt. Dies verhinderte allerdings nicht, dass es bei der Patientin 6 Stunden später zu mehreren Episoden einer Torsade de pointes kam, bei der es im EKG zu heftigen Ausschlägen um die Nulllinie kommt. Klinisch handelt es sich um eine ventrikuläre Arrhythmie, die jederzeit in einen Herzstillstand münden kann.

Bei der 84-jährigen Patientin konnten die Torsades de pointes durch die intravenöse Gabe von Magnesium, Kalium, Lidocain und Isoproterenol schließlich beendet werden. Die Frau hat inzwischen den Erkrankung auch ohne Chloroquin überstanden und konnte nach Hause entlassen werden.

Dass die Torsades de pointes erst 6 Stunden nach der letzten Gabe von Chloroquin auftraten, führt Szekely auf die lange Halbwertzeit des Wirkstoffs zurück, die die Behand­lung der Herzrhythmusstörungen schwierig machen kann.

Dass Patienten mit COVID-19 möglicherweise gefährdeter sind als Malaria-Patienten, könnte an dem höheren Alter und den Vorerkrankungen der Patienten liegen.

Eine frühere Untersuchung hatte ein weibliches Geschlecht (Odds Ratio OR 1,5), die Diagnose eines Myokardinfarkts (OR 2,5), eine Sepsis (OR 2,7), eine linksventrikuläre Dysfunktion (OR 2,7), die Gabe von QT-verlängernden Medikamenten (OR 2,8) oder Schleifendiuretika (OR 1,4), ein Alter über 68 Jahre (OR 1,3), ein Serumkalium unter 3,5 mÄq/l (OR 2,1) und eine QT-Zeit vor Beginn der Behandlung von über 450 ms als Risikofaktoren ermittelt (Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2013; DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000152).

Bei der Patientin in der Tel Aviver Klinik lagen mindestens 3 dieser Faktoren vor. Die häufig jüngeren Malaria-Patienten sind in der Regel frei von weiteren Risikofaktoren für eine Verlängerung des QT-Intervalls und Torsades de points.

rme