Ein Pro und Contra zu Pay for Performance

Berlin – Union und SPD wollen gute Krankenhäuser künftig besser bezahlen als schlechte. Dafür müssen Instrumente gefunden werden, mit denen gute Qualität sicher gemessen werden kann. Doch ist das überhaupt möglich?

Pro: Pro – Georg Rüter: Klares Bekenntnis zur Transparenz und Verbesserungsbereitschaft
 

Dem Bericht des AQUA-Institutes ist zu entnehmen, dass die Qualität in den deutschen Krankenhäusern stabil bis kontinuierlich besser geworden ist. Aus den Verlautbarungen der Spitzenverbände der Krankenkassen muss man den Eindruck gewinnen, dass teilweise skanda­löse Zustände herrschen, die nach Verboten und restriktiven gesetz­geberischen Ein­griffen rufen. Stellten sich die Krankenkassen bisher durchaus offensiv dem Qualitäts­thema, registrierte man beim Pay-for-Performance-Symposium von Qualitätskliniken.de sowie im Grundsatzpapier des GKV-Spitzenverbandes eher rückwärtsgewandte Positionen, die sogar nach Personalanhaltszahlen rufen.

Im Kern geht es um die Weiterentwicklung des DRG-Systems, das seine Wirksamkeit unter Beweis gestellt hat: Noch nie haben wir eine so hohe Transparenz der Kranken­hausleistungen gesehen; und der Einheitspreis sanktioniert seit 2010 gut aufgestellte Hospitäler ebenso wie unterorganisierte Krankenhäuser. Nun stellt sich die Frage: Wollen wir eine Input-Orientierung oder wollen wir eine Output- und damit Qualitäts­orientierung wagen?

Zahlreiche deutsche Krankenhäuser stellen sich gern einer qualitätsorientierten Preis­differenzierung. Gern würden sie Pilotprojekte mit den Krankenkassen auf den Weg bringen, Qualitätsindikatoren testen und unter Beweis stellen. Öffnungsklauseln für entsprechende Entgeltverhandlungen wären hoch willkommen. Mit solchen Schritten würde das Thema Qualität mehr Auftrieb erhalten als mit endlosen Diskussionsschleifen um Risikoadjustierung oder anderen hochwissenschaftlich begründeten Grundsatz­einwänden. Auch gegenüber den Patienten würde ein klares Zeichen des Bekenntnisses zu Transparenz und Verbesserungsbereitschaft gesetzt.

Contra: Contra – Alfred Dänzer: Auf die Qualität der Krankenhausmedizin kann es keine Rabatte geben
 

An die Behandlungsqualität gekoppelte Zu- und Abschläge für die erbrachten Leis­tungen sind kein geeignetes Mittel zur Steigerung der Behandlungsqualität in den Kliniken. Im Gegenteil: Abschläge sind geeignet, als Rabatte uminterpretiert zu werden und damit Anreize zu setzen für geringere Qualität. Im Ergebnis würde nur die Krankenkasse gewinnen. Denn Abschläge bedeuten immer Ersparnisse für die Kostenträger.

Technisch formuliert müsste eine Kopplung von Vergütung und Qualität wie folgt ermittelt werden: als valider Nachweis der signifikanten Unterschreitung von absoluten Referenzbereichen durch einzelne Leistungserbringer, die nicht nur statistisch, sondern auch in der Realität für die Behandlung als relevant einzustufen wären. Hinreichend präzise Instrumente zur Messung von Ergebnisqualität liegen jedoch nicht vor. Aufgrund der bislang nicht umgesetzten sektorenübergreifenden Qualitätssicherung sind viele patientenrelevante Endpunkte bisher für die Qualitätssicherung nicht zugänglich, da sie nicht während des zu bewertenden stationären Aufenthalts erhoben werden können.

Auch die alleinige Erhöhung der Trennschärfe einzelner Indikatoren, zum Beispiel durch eine gemeinsame Betrachtung mehrerer Behand­lungsjahre, wäre als Lösung nicht ausreichend. Wird durch die Erhö­hung der Fallzahlen die Unterschreitung eines Referenzbereichs signifikant, so ist dies noch kein Beleg für die Relevanz dieses Ergebnisses. Mit anderen Worten: Vor lauter auf Rabattierung der  Patientenversorgung getrimmter Statistik könnte der Mensch im Patienten auf der Strecke bleiben.

Die Erfahrungen zum Beispiel in den USA haben belegt, dass Pay-For-Performance-Programme zu keiner signifikanten Qualitätsänderung führten. Die Krankenhäuser sind daher zuversichtlich, dass die Qualitäts­berichterstattung mit dem neu gegründeten Qualitätsinstitut auf eine wissenschaftlich fundierte Grundlage gestellt wird.

fos