Krankenkasse muss Folgeoperation für Brustangleichung bezahlen

Celle – Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) muss nach der Bewilligung einer Brustoperation auch die notwendige Folgeoperationen tragen. Das hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) entschieden (Az.: L 4 KR 417/20).

Zugrunde lag das Verfahren einer 33-jährigen Frau aus Friesland, die anlagebedingt eine einseitige, tubuläre Fehlbildung der Brust hatte. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett aus Unterbau und Flanken vorgenommen und von der Krankenkasse bezahlt. Ein halbes Jahr später zeigte sich bei einer Verlaufskontrolle, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig beseitigt war.

Die Kasse lehnte eine Folgeoperation ab, da sie ursprünglich nur einer Korrektur mittels Implantat zuge­stimmt habe. Da die verbleibende Asymmetrie auch nur relativ geringfügig sei und keine Entstellung mehr darstelle, sei eine Nachoperation nicht medizinisch notwendig. Eine Kompensation durch einen Push-Up-BH sei zumutbar und ausreichend, argumentierte die Kasse.

Dem hielt die Frau entgegen, dass die Ärzte ihr wegen des jungen Alters zu einem Lipofilling geraten hätten. Dabei sei es normal, dass weiteres Eigenfett in einer zweiten OP transplantiert werden müsse, da ein Teil resorbiert werde und sich auch manchmal Ölzysten bildeten. Die Ärzte hätten ihr außerdem ver­sichert, dass eine Folgeoperation kein Problem darstelle, wenn die Kasse einmal bewilligt hätte.

Aus Sicht des LSG ist die einseitige Fehlbildung der Brust im medizinischen Sinne eine behandlungsbe­dürf­tige Krankheit. Dafür bestehe eine Leistungspflicht der GKV, die sich auch auf eine notwendige Folgeoperationen erstrecke.

Die Brustrekonstruktion sei mit der Erstoperation noch nicht vollständig abgeschlossen, da die Volumen­unterschiede methodenbedingt seien. Ob eine Nachkorrektur erforderlich sei, falle vornehmlich in den Entscheidungsbereich der behandelnden Ärzte.

Gegen einen Leistungsanspruch spräche auch nicht die Entscheidung gegen ein Silikonimplantat, da die Konkretisierung des Anspruchs nicht der GKV, sondern den behandelnden Ärzten obliege.

EB