Haben staatliche Programme die Sterblichkeit steigen lassen?

Seit wenigen Monaten besteht unter Wissenschaftlern der Verdacht, dass Teile der Gesundheitsreformen des Ex-Präsidenten Barack Obama die Zahl der gestorbenen Patienten hat ansteigen lassen. Doch bevor es kritische Gegenstimmen gibt, möchte ich betonen, dass man weder ernsthaft glaubt, dass das die Absicht seiner Reformen war, noch dass dieser Verdacht kausal bestätigt werden konnte.

Doch eines nach dem anderen.

Viele der in einem Krankenhaus aufgenommenen Menschen leiden oft an nur einer begrenzten Zahl an Erkrankungen. Mit anderen Worten sind wenige Krankheiten für den Großteil der Aufnahmen verantwortlich, wie zum Beispiel eine Lungen­entzündung, ein Herzinfarkt oder eine Herzschwäche. Für diese Krankheiten, fachlich als Pneumonie, akuter Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz bezeichnet, werden sie für Tage oder sogar Wochen aufgenommen.

Die Details der Therapie sind hierbei irrelevant, denn in manchen Fällen braucht man intensivmedizinische Versorgung, in anderen bestimmte Punktionen oder Herzkatheterisierungen, während in einem Großteil der Fälle eine reine medikamentöse Therapie genügt. Das ist übrigens als Internist eines meiner Spezialfelder.

Nun versursachen diese drei genannten Krankheitskategorieren hohe Kosten für Krankenversicherungen und damit für die meisten Regierungen der Welt, inklusive der amerikanischen. Da zwischen zehn und 20 Prozent aller Patienten innerhalb weniger Wochen nach Krankenhausentlassung wieder aufgenommen werden, stellt sich nun die Frage, ob man nicht hier die medizinische Versorgung effektiver und damit kostengünstiger machen könne.

Denn warum gibt es überhaupt Wiederaufnahmen? Haben Patienten nicht ihre Medikamente wie vereinbart eingenommen? Waren Ärzte (oder Pfleger) schlampig während des Krankenhausaufenthaltes und haben unzureichend therapiert? Wurden Patienten vorzeitig entlassen beziehungsweise nicht fachgerecht nachuntersucht? War die Diagnose gegebenenfalls eine falsche?

Es gab und gibt Dutzende an Erklärungsmodellen für diese Wiederaufnahmen, doch vor allem störte sich die amerikanische Gesundheitspolitik unter Präsident Obama an den hieraus resultierenden Kosten. Deshalb implementierte man einfach ein „Krankenhauswiederaufnahme-Reduktionsprogramm“, auf englisch als HRRP abgekürzt.

Dieses HRRP wurde ab April 2010 allmählich eingeführt und sah vor, dass Krankenhäuser, die im Gegensatz zu anderen eine deutlich erhöhte Wiederaufnahmequote bei Patienten mit einem Herzinfarkt, einer Herzschwäche oder einer Lungenentzündung hatten, finanziell Nachteile hatten. Man bestrafte im Rahmen eines recht komplexen mathematischen Modelles also jene Krankenhäuser, die unter Ärzten als „schlampig“ bezeichnet wurden. Übrigens gibt es Details zu diesem Programm auf einer Regierungswebseite.

Die Krankenhausverwaltung fühlte sich seit 2010 unter erhöhtem Druck und gab diesen an Ärzte und Pfleger weiter. Obwohl man das nicht offen aussprach, so galt das Motto: „Wenn jemand nach einem stationären Aufenthalt wegen einer Herzinsuffizienz, einem Myokardinfarkt oder einer Pneumonie wieder zurückkommt, dann setzen Sie alles daran, dass er nicht aufgenommen wird“.

Es gab die kreativsten Anpassungen, indem Menschen nach der Entlassung von der Krankenhausverwaltung angerufen wurden, man Hausärzte zu ihnen nach Hause schickte, internetbasierte Programme für eine regelmäßige Überwachung eingeführt wurden und vieles mehr. Tatsächlich schien es Erfolge zu geben und die Wieder­aufnahmequoten sanken US-weit. Das Reduktionsprogramm für Wiederaufnahmen wurde als Erfolg gefeiert, auch wenn gerade manche Ärzte skeptisch blieben.

Nun also, mehr als acht Jahre später, scheint es Bestätigung für diese Skepsis zu geben. In einem doch recht prominent plazierten Artikel im Journal der amerikanischen Ärzteorganisation AMA wird festgestellt, dass bei zwei der drei genannten Diagnosen die Sterblichkeit der Patienten nicht ab-, sondern zugenommen hat. Um es ganz deutlich auszusprechen: Es wird die Vermutung aufgeworfen, dass mehr Patienten gestorben sind, weil das HRRP eingeführt wurde. Liegt das daran, dass der Druck auf Krankenhäuser so stark ist, dass sie kranke und eigentlich stationärer Aufnahme bedürfende Patienten nicht aufnehmen, nur damit die Wiederaufnahmezahlen gut aussehen?

Das wäre natürlich ein starkes Stück. Ich vermute persönlich, dass dieser Artikel nur sehr begrenzt Verbreitung finden wird und stattdessen am HRRP weiterhin festgehalten beziehungsweise es sogar ausgeweitet werden wird. Denn gerade in den USA stehen die Krankenversicherungen unter enormem finanziellen Druck, und eine kritische Stimme kann in diesem Chor aus Sparmaßnahmen schnell untergehen. Übrigens sei der Artikel für Interessierte empfohlen: Wadhera RK et al. (2018). Association of the Hospital Readmissions Reduction Program With Mortality Among Medicare Beneficiaries Hospitalized for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, and Pneumonia (JAMA 320 [24]: 2542-2552).