S-Ketamin: Verwechslung ml und mg

Nach der Aufnahme eines Patienten fällt sein ausgeprägter Opiatbedarf und Unruhe auf. Der betreuende Stationsarzt ordnet mündlich und schriftlich 12,5 mg Ketamin in einer 100 ml Kurzinfusion über 30 min an. Die Pflegekraft sagt, sie wolle das Medikament nicht verabreichen, weil sie es nicht bei wachen Patienten kenne. Es folgt der Hinweis durch den anordnenden Anästhesisten, es handle sich um einen halben Milliliter der 25 mg/ml Ampullen. Anordnung und Ausführung fallen in den Schichtwechsel der Pflegekräfte. Der vorherige Dienst der Pflege bereitet das Medikament in einer 100 ml Infusion vor und beschriftet dieses lediglich schlecht leserlich. In der Folgeschicht wird die Kurzinfusion gestartet und kurz danach bei psychischen Symptomen des Patienten beendet. In weiterer Nachforschung findet das Krankenhauspersonal eine große Perfusor-Ampulle, aus der etwa 12 ml fehlen. Bei Nachfrage bestätigt die Pflegekraft, 12,5 ml, statt 12,5 mg aufgezogen zu haben. Bei voller Applikation wäre es zu einer 25-fachen Überdosierung (312,5 mg) gekommen. Die Infusion wurde aber früh gestoppt.

Klinische Einschätzung

mim