Sogenannte Genehmigungsfiktion auch bei Antrag auf Originalarznei

Kassel – Krankenkassen müssen auch Anträge auf Originalarzneimittel zügig bearbeiten. Bei einer zu späten Antwort greift auch hier die sogenannte Genehmigungs­fiktion, wie heute das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied. Danach kann die Krankenkasse den Versicherten dann nicht mehr auf billigere Generika oder den hierfür geltenden Festbetrag verweisen (Az.: B 1 KR 24/18 R und B 1 KR 23/18 R).

Bei zahlreichen Arzneimitteln bezahlen die Krankenkassen nicht mehr die Originalpräparate, sondern nur günstigere Nachahmerprodukte mit demselben Wirkstoff, sogenannte Generika. Für ein teureres Präparat müssen Versicherte die Mehrkosten über dem Festbetrag selbst bezahlen. Manche Patienten benötigen aber trotzdem das Original, etwa wegen Unverträglichkeiten. Eine entsprechende Verordnung muss die Krankenkasse genehmigen.

Üblich haben Krankenkassen drei Wochen Zeit, über den Leistungsantrag eines Versicherten zu entscheiden. Wenn sie ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung benötigen, müssen sie dies innerhalb der Dreiwochenfrist mitteilen und haben dann insgesamt fünf Wochen Zeit.

In den zwei entschiedenen Fällen hatten Versicherte Originalarzneimittel zur Vorbeugung gegen einen Schlaganfall beziehungsweise gegen chronische Gastritis beantragt. Die Kassen hielten sich nicht an die gesetzlichen Antwortfristen. Das BSG entschied nun in beiden Fällen, dass die Krankenkassen die Originalpräparate bezahlen müssen. Die Versicherten bekommen für die Vergangenheit 935 beziehungsweise 694 Euro erstattet. Die Leistungsanträge gälten jeweils als „fiktiv genehmigt“, erklärte das BSG zur Begründung. Die Versicherten hätten „atypische Ausnahmefälle“ geltend gemacht. Sie hätten daher nicht von vornherein davon ausgehen müssen, dass die Krankenkasse die Originalpräparate nicht bezahlt.

afp