Subarachnoidal­blutung: Studie bestätigt Langzeitvorteile des Coilings

Oxford – Wenn bei einer Subarachnoidalblutung eine endovaskuläre Behandlung (Coiling) möglich ist, sind die Langzeitergebnisse besser als nach einer neuro­chirurgischen Versorgung mit einem Clip. Dies geht aus neuen Langzeitergebnissen des International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) hervor, die jetzt im Lancet (2014; doi: 10.1016/S0140-6736(14)60975-2) veröffentlicht wurden.

Bis in die 90er Jahre hinein wurden Subarachnoidalblutungen neurochirurgisch versorgt. Die Chirurgen öffneten das Schädeldach, identifizierten das verantwortliche Aneurysma und verschlossen es mit einem Clip. Durch die Fortschritte der Katheterbehandlung ist heute auch eine endovaskuläre Behandlung möglich. Dabei schieben die Ärzte einen feinen Draht in das Aneurysma, an dessen Oberfläche das Blut gerinnt und dadurch das Aneurysma verschließt.

Dieses „Coiling“ stieß anfangs auf erhebliche Bedenken. Doch die 1994 begonnene randomisierte ISAT-Studie an mehr als 2.000 Teilnehmern zeigte, dass die Behandlung nicht nur sicher ist. Sie lieferte im direkten Vergleich mit der Operation auch die besseren Ergebnisse. Nach einem Jahr betrug die Rate von schwerer Behinderung oder Tod nur 6,9 Prozent gegenüber 22,6 Prozent nach der Operation (Lancet 2002; 360: 1267-74). Die Studie war damals aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen worden.

Der Überlebensvorteil war auch sieben Jahre nach der Behandlung noch nachweisbar (Lancet 2005; 366: 809-17), was die Zweifel über die Haltbarkeit des „Coilings“ ausräumte. Inzwischen sind 10 bis 18 Jahre seit der Behandlung vergangen. Wie Andrew Molyneux von der Universität Oxford berichtet, waren nach zehn Jahren 674 von 809 Patienten (83 Prozent) am Leben, bei denen das Aneurysma mit einem Coil versorgt worden war gegenüber 657 von 835 Patienten (79 Prozent), bei denen die Blutung durch einen Clip verschlossen worden war.

Dies bedeutet einen Vorteil des Coilings mit einer Odds Ratio von 1,35, der bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,06 bis 1,73 signifikant ausfällt. Auch die Zahl der Patienten, die ein unabhängiges Leben (modifizierte Rankin Score 0 bis 2) führen können, ist nach dem Coiling mit 82 gegenüber 78 Prozent tendenziell höher (Odds Ratio 1,25; 0,92—1,71).

Die Zahl der Rezidive war insgesamt gering: Nur 33 Patienten haben bisher eine erneute Subarachnoidalblutung erlitten, davon 17 aus dem mit Coil oder Clip verschlossenen Aneurysma. Beide Behandlungen sind deshalb in hohem Maße effektiv, wenn es dem Chirurgen oder dem interventionellen Neurologen oder Radiologen gelingt, die Maßnahme komplikationsarm durchzuführen.

rme