Tamiflu: ECDC-Gutachten bewertet Neuraminidase-Hemmer weiter positiv

Stockholm – Ungeachtet aller Kritik und einer Rückstufung durch die Weltgesundheits­organisation (WHO) hält das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) an einer positiven Bewertung von Neuraminidase-Inhibitoren bei der Behandlung und Prävention der Influenza fest. Ein Gutachten der Behörde sieht gesicherte Belege für eine Wirkung in der Behandlung und Prophylaxe der Influenza, auch wenn Medikamente mit einer höheren Effektivität wünschenswert wären.

Die Effektivität von Neuraminidase-Inhibitoren ist in den letzten Jahren kontrovers debattiert worden. Das Medikament war 2009 von der Weltgesundheitsorganisation auf die Liste der essenziellen Medikament genommen worden. Im gleichen Jahr hatten Regierungen Tamiflu in großem Umfang geordnet, um die Bevölkerung vor den Folgen einer Grippe-Pandemie zu schützen. Die „Schweine-Influenza erwies sich jedoch als weitaus weniger gefährlich als angenommen, so dass die Medikamente nicht benötigt wurden und eingelagert werden mussten.

In den folgenden Jahren wurden dann zunehmend Zweifel an der Wirksamkeit von Oseltamivir geäußert. Die Cochrane Acute Respiratory Infections Group kam 2014 in einer Meta-Analyse zu dem Schluss, dass eine Wirksamkeit bei einer Influenza-Epidemie nicht belegt sei (Jefferson et al. BMJ 2014; 348: g2545). Der Hersteller konterte mit einem Gegengutachten, die dem Mittel eine Verkürzung der Symptome und eine Vermeidung von Komplikationen attestierte (Dobson et al. Lancet 2015; 385: 729–1737).

Inzwischen haben sich die Wogen geglättet. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat zwar jüngst Oseltamivir Anfang 2017 aus der „Kernliste“ auf die „komplementäre Liste“ des essenziellen Medikamente verschoben. Der Einsatz soll jetzt auf schwere Erkrankungen im Krankenhaus beschränkt werden. Die WHO geht jedoch weiter davon aus, dass Oseltamivir ein wirksames Medikament ist, das mangels besserer Alternativen benötigt wird. 

Zu einer ähnlichen Einschätzung gelangt auch das 43-seitige Gutachten der ECDC, das noch einmal den derzeitigen Kenntnisstand zusammenfasst und sich dabei sowohl auf die Cochrane-Analyse als auch auf die vom Hersteller beauftragte Dobsen-Analyse bezieht. Die dritte Quelle war eine Meta-Analyse, die neben klinischen auch epidemiologische Studie berücksichtigt hat (S. Muthuri et al. Journal of Infectious Diseases 2013; 207: 553-63).

Das ECDC-Gutachten zeigt, dass Kritiker und Verteidiger von Tamiflu nicht soweit auseinander liegen. Jefferson et al. waren in ihrer Auswertung von 20 Studien zu Oseltamivir zu dem Ergebnis gekommen, dass Oseltamivir die Dauer bis zur Linderung der Influenza-ähnlichen Erkrankung um 16,8 Stunden (95-Prozent-Konfidenzintervall 8,4 bis 25,1 Stunden) verkürzt. Dobson et al. hatten eine Verkürzung um 17,8 Stunden (9,3-27,1) ermittelt. Bei den Patienten mit labormedizinisch bestätigter Influenza wird laut Dosen et al. eine Verkürzung um 25,2 Stunden (16,0-36,2) erreicht. 

Darüber hinaus kommt es laut den beiden Publikationen unter der Behandlung mit Oseltamivir zu einer statistisch signifikanten Reduktion der von Patienten berichteten Pneumonien, der Infektionen der unteren Atemwege und der Krankenhauseinweisungen. Die Studien waren allerdings nicht darauf ausgelegt, diese Endpunkte zu untersuchen, so dass diese Ergebnisse mit gewissen Fragezeichen zu versehen sind. 

Auch die von Muthuri et al. analysierten Studien haben gezeigt, dass der Einsatz von Neuraminidase-Inhibitoren während der drei Grippewellen in den Jahren 2009 bis 2011, die von der Influenza A(H1N1)pdm09 dominiert wurden, mit einer verminderten Sterblichkeit assoziiert war. Die Odds Ratio von 0,81 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,70 bis 0,93 statistisch signifikant. Auch hier gibt es allerdings eine Einschränkung, da die Forscher nur etwa 20 Prozent aller global verfügbaren Daten ausgewertet hatten.

Bezüglich der vorbeugenden Wirkung stützt sich das Gutachten auf die Daten einer Übersicht von Jefferson et al., nach der Oseltamivir in der Prä- und Postexposition das Risiko auf eine Labor-bestätigte Influenza absolut um 3,05 Prozentpunkte senkte. Das relative Risiko wurde um 55 Prozent gesenkt (relatives 0,45; 0,30-0,67). Bei Pflegeheimbewohnern wurde eine absolute Risikoreduktion einer symptomatischen Influenza um 13,6 Prozentpunkte erzielt (relatives Risiko 0,20; 0,09-0,44). 

Zu ähnlich positiven Wirkungen waren Okoli et al. in einer weiteren Meta-Analyse (PloS ONE 2014; 9: e113633) gekommen, nach denen die prophylaktische Behandlung mit Oseltamivir das Risiko einer Labor-bestätigten Influenza A (H1N1)-Infektion um 89 Prozent senke (Odds Ratio 0,11; 0,06-0,20). Für Zanamivir betrug die Odds Ratio 0,23 (0,16-0,35).

Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen der beiden Neuraminidase-Hemmer waren Übelkeit und Erbrechen. Jefferson et al. ermittelten ein relatives Risiko auf ein Erbrechen von 2,43 (1,75-3,38) für Erwachsene und von 1,70 (1,23-2,35) für Kinder. Laut Dobson et al. beträgt das relative Risiko für Erwachsene 2,43 (1,83-3,23).

rme