Typ 2-Diabetes: Intensive Insulintherapie kann Leben nach Herzinfarkt verlängern

Stockholm – Die Teilnehmer einer Diabetesstudie aus den 1990er Jahren haben im Durch­schnitt 2,3 Jahre länger gelebt, wenn anlässlich einer Herzinfarktbehandlung in der Klinik eine intensive Insulintherapie begonnen wurde. Der Erfolg wäre nach Ansicht der Autoren in Lancet Diabetes & Endocrinology (2014; doi: 10.1016/S2213-8587(14)70088-9) noch größer ausgefallen, wenn die heutigen medikamentösen Möglichkeiten einer Sekundärprävention genutzt worden wären.

Als die „Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction“ oder DIGAMI-Studie im Januar 1990 begonnen wurde, standen zur Behandlung des Typ 2-Diabetes neben Insulin nur Sulfonylharnstoffe und Metformin zur Verfügung. Herzin­farkte waren eine häufige Spätkomplikation, nach der einer von vier Diabetikern innerhalb eines Jahres verstarb.

Der Einsatz von ACE-Hemmern zur Prognoseverbesserung nach Herzinfarkt war nicht üblich, die Vorteile von Statinen nicht belegt. Vor diesem Hintergrund waren die 1995 im Journal of the American College of Cardiology veröffentlichten Ergebnisse ein Erfolg, auch wenn die intensive Insulintherapie – zunächst als Insulin-Glukose-Infusion, später als subkutane Injektion – die Sterberate gerade einmal von 26,1 auf 18,6 Prozent gesenkt hatte. Heute werden deutlich bessere Ergebnisse erzielt.

Inzwischen sind die Ergebnisse der ersten DIGAMI-Studie fast in Vergessenheit geraten. Schon in der Nachfolgestudie (DIGAMI 2) konnte kein Vorteil der intensiven Insulin­therapie mehr nachgewiesen werden, und in den 2008/2009 veröffentlichten Studien ACCORD, ADVANCE und VADT kam es teilweise sogar zu einem Anstieg der Mortalitäts­rate.

Ein Unterschied zwischen den Studien waren die Blutzuckerziele, die mit zunehmender Zahl von unterschiedlichen Wirkstoffen immer anspruchsvoller wurden. In der ersten „DIGAMI“-Studie hatten die Patienten einen HbA1c-Wert von 8,2 Prozent, der durch die Insulintherapie um 0,6 Prozentpunkte gesenkt wurde. In den neueren Studien wurden HbA1c-Werte von unter 7 Prozent erreicht. In ACCORD wurde als Ziel sogar eine Normalisierung mit einem HbA1c-Wert von unter 6 Prozent ausgegeben. Das damit verbundene Risiko von Hypoglykämien gilt als ein möglicher Grund für den Anstieg der Mortalität gegenüber einem weniger anspruchsvollen Blutzuckerziel.

Vor diesem Hintergrund erwachte das Interesse an der ersten „DIGAMI“-Studie, zu der Viveca Ritsinger von der Karolinska Universität jetzt die 20-Jahresergebnisse vorstellt. Da die Studie lange abgeschlossen ist, muss sich die Auswertung auf die Überlebens­daten beschränken, die Ritsinger aus den schwedischen Sterberegistern bezog. Die meisten Teilnehmer sind inzwischen verstorben.

Die mediane Überlebenszeit betrug auch unter der Insulintherapie (von der niemand weiß, ob sie nach dem Ende der Studienphase konsequent fortgesetzt wurde) nur 7,0 Jahre. In der Kontrollgruppe starben die Patienten allerdings bereits nach 4,7 Jahren, also 2,3 Jahre früher.

Auch wenn sich die Behandlung von Herzinfarktpatienten seit der DIGAMI-Studie stark verändert hat (damals gab es noch keine perkutane koronare Intervention und die Thrombolyse war noch eine Innovation), zeigt die Studie nach Ansicht der Editorialistin Denise Bonds von den National Institutes of Health in Bethesda/Maryland, dass eine gute Blutzuckerkontrolle deutliche Auswirkungen auf die Prognose von Typ 2-Diabetikern mit Herzinfarkt haben kann.

Vor allem aber zeige sie, wie rasch sich die Behandlung des Typ 2-Diabetes in den letzten beiden Jahrzehnten verändert habe. Das Problem bestehe heute nicht mehr darin, ob die Patienten behandelt werden sollten, sondern welche Behandlungsoption für den einzelnen Patienten die beste sei.

rme