Verwechslung einer Ephedrin- mit einer Epinephrinspritze

Im Rahmen einer Periduralanästhesie (PDA) eines Patienten wurde eine Ephedrinspritze mit einer Adrenalin-Fertigspritze vertauscht, da beide Spritzenverpackungen gleich aussehen und die Adrenalinspritze die Aufschrift „Epinephrin“ trägt. Die Ephedrinspritze wurde mit dem Patienten aber nicht verabreicht, sondern aus dem OP mit auf die Station gegeben – ohne Verpackung. Die Spritze kam hier allerdings nicht zur Anwendung.

„Ob die Verwechslung im OP erfolgt ist oder auf der Station, in beiden Fällen liegt eine klassische Verwechselungsproblematik vor, die begünstigt wird, wenn sich Arzneimittel ähnlich sehen oder sich ihr Name ähnlich anhört“, ordnet das Anwenderforum des Netzwerkes CIRS-Berlin den Vorgang ein. Hierzu hat sich die Bezeichnung „LASA – Look Alike & Sound Alike“ etabliert. Das Netzwerk berichtet von der Verwechselung im Rahmen eines „Falls des Monats“ im Oktober 2023.

hil