Vorhofflimmern: Orale Antikoagulation bei über 75-Jährigen sicher und effektiv

Birmingham – Eine orale Antikoagulation ist auch bei älteren Menschen mit Vorhofflimmern sinnvoll. Nach den Ergebnissen einer randomisierten kontrollierten Studie im Lancet (2007; 370: 493-503) lassen sich Schlaganfälle dadurch häufiger verhindern als unter einer Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS).

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie raten Patienten mit persistierendem oder paroxysmalem Vorhofflimmern zur oralen Antikoagulation, sofern weitere Risikofaktoren vorliegen. Zu diesen wird neben Hypertonie, koronarer Herzerkrankung und Herzinsuffizienz auch ein Alter über 75 Jahre gerechnet. Diese Empfehlung hat einen Evidenzgrad A, da mehrere Studien belegen, dass mit dem Alter das Schlaganfallrisiko infolge Vorhofflimmerns ansteigt und dass eine orale Antikoagulation diese Patienten häufig davor schützen kann, ohne durch die Induktion einer Hirnblutung selbst Ursache eines Schlaganfalls zu sein.

Die randomisierten kontrollierten Studien, die zu dieser Empfehlung führten, wurden jedoch in der Regel an „jüngeren“ Patienten durchgeführt. In der jüngsten Meta-Analyse (Annals of Internal Medicine 2007: 146: 857-867) lag das Durchschnittsalter bei 71 Jahren. Im jetzt publizierten Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study (BAFTA) waren alle 973 Patienten über 75 Jahre alt (Durchschnitt 81,5 Jahre).

Alle hatten Vorhofflimmern, während andere Schlaganfallrisikofaktoren wie Diabetes mellitus (14 Prozent), früherer Schlaganfall (13 Prozent) und eine Hypertonie (53 Prozent) verhältnismäßig selten waren. Dies lag am Design der Studie: Es schloss nur Patienten ein, bei denen sich die Ärzte nicht sicher waren, ob eine orale Antikoagulation Vorteile bringt oder nicht. Eine Beteiligung von Patienten mit klarer Indikation für eine orale Antikoagulation wäre ethisch nicht vertretbar gewesen.  

Die Studie ergab, dass eine orale Antikoagulation mit dem Ziel einer International Normalised Ratio (INR) von 2,5 die Prognose der Patienten verbessert. Der primäre Endpunkt der Studie, das Auftreten eines schweren Schlaganfalls (mit Behinderung oder Todesfolge), wurde unter der oralen Antikoagulation mit Warfarin gegenüber einer Gabe von ASS signifikant gesenkt, wie Jonathan Mant vom Centre for Cardiovascular Sciences an der Universität Birmingham und Mitarbeiter berichten: Das jährliche Risiko eines schweren Schlaganfalls betrug unter der oralen Antikoagulation 1,8 Prozent gegenüber 3,8 Prozent unter ASS. Eine positive Überraschung war, dass das Risiko von extrakraniellen Blutungen (1,4 versus 1,6 Prozent pro Jahr) nicht erhöht war.

Die Editorialisten David Garcia, Universität Albuquerque/New Mexico, und Elaine Hylek, Universität Boston, sehen drei mögliche Ursachen dafür(Lancet 2007; 370: 460-461). Erstens waren 60 Prozent der Patienten bereits vor der Studie mit Warfarin behandelt worden. Möglicherweise nahm an der Studie eine Gruppe von selektionierten Patienten teil, welche die Anwendung dieses keineswegs risikolosen Medikaments im Vorfeld „überlebt“ hatten. Zum Zweiten sei eine Kombination von Warfarin mit Antiplättchenmedikamenten wie Clopidogrel, welche die Blutungsrisiken erhöht hätte, ausdrücklich verboten worden und zum Dritten ist nicht auszuschießen, dass vor allem gesündere Patienten der Einladung zu der Studie folgten.

Alle diese Faktoren sollten Ärzte berücksichtigen, wenn sie der Empfehlung der Autoren folgen wollen, die sich einen häufigeren Einsatz von Warfarin bei älteren Personen wünschen, sofern keine Sicherheitsbedenken bestehen. Die Editorialisten wünschen sich dagegen, dass es in Zukunft besser als bisher gelingen möge, jene Patienten zu identifizieren (egal ob schon älter oder nicht), die wirklich das höchste Risiko für stärkere Blutungen hätten.

rme