Wie sich postoperative Komplikationen vermeiden lassen

Oakland – Die Einführung eines ERAS-Programms zur optimierten postoperativen Erholung hat an den Kliniken eines US-Versicherers die Häufigkeit von postoperativen Komplikationen nach Darm- und Hüftoperationen um ein Drittel gesenkt. Laut einer Publikation in JAMA Surgery (2017; doi: 10.1001/jamasurg.2017.1032) ging bei den Darmkrebspatienten die Sterblichkeit zurück und Patienten mit Hüftfrakturen konnten häufiger direkt nach Hause entlassen werden.

Randomisierte Studien haben gezeigt, dass eine optimale Schmerzbehandlung, eine frühe Mobilisierung und eine Verkürzung der Nahrungskarenz sowie die Schulung der Patienten die Rate von Komplikationen senken kann. Da postoperative Komplikationen mit zusätzlichen Kosten verbunden sind und die Liegezeiten der Patienten verlängern, hat der Krankenversorger Kaiser Permanente aus Oakland ab 2014 an seinen 40 Kliniken ein sogenanntes ERAS-Programm („Enhanced Recovery after Surgery“-Programm) installiert.

Es sieht eine Opiat-vermeidende Schmerzbehandlung mit intravenöser Lidocaingabe bei kolorektalen Resektionen und peripheren Nervenblockaden bei Hüftgelenkoperationen vor. Die Patienten sollen innerhalb von 12 Stunden nach der Operation mobilisiert werden und an den ersten drei Tagen eine Strecke von mindestens 21 Fuß gehen. Die Patienten werden vor der Operation ausreichend mit Kohlenhydraten versorgt und nach der Operation werden sie möglichst früh zur Aufnahme fester Nahrung angehalten. In einer Schulung wird ihnen erklärt, worauf es bei der Operation ankommt.

Für viele Chirurgen bedeutete das Programm eine Abkehr von langjährigen Gewohn­heiten. Vorher gab es an vielen Kliniken feste Regeln zur perioperativen Nahrungs­karenz, die Chirurgen schätzten die Bequemlichkeit einer Vollnarkose, zur Schmerz­behandlung wurden grundsätzlich Opiate eingesetzt und die Patienten sollten nach der Operation durch Bettruhe geschont werden.

Umso größer waren die Auswirkungen, die Vincent Liu vom Forschungszentrum von Kaiser Permanente in einer „Difference in differences“-Studie ermittelte. Die Studie verglich an den einzelnen Kliniken detailliert die Krankenversorgung vor und nach der Implementierung des ERAS-Programms.

Ergebnis: Der Anteil der Patienten, die nach der Operation frühzeitig mobilisiert wurden, stieg nach den Darmoperationen um 34 Prozent und nach den Hüftoperationen um 18 Prozent. Für die frühzeitige Ernährung ermittelte Liu einen Anstieg um 26 beziehungs­weise 12 Prozent. Die Gesamtdosis der Opioide sank in beiden Gruppen.

Postoperative Komplikationen traten nach Einführung des ERAS-Programms zu einem Drittel seltener auf. Liu und Mitarbeiter ermitteln eine Rate Ratio von 0,68 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,46 bis 0,99) nach kolorektalen Resektionen und von 0,67 (0,45-0,99) für Patienten mit Hüftfraktur.

Die Krankenhaussterblichkeit der Darmpatienten ging um nicht weniger als 83 Prozent zurück (Rate Ratio 0,17; 0,03-0,86). Nach der Hüftoperation konnten die Patienten zu 24 Prozent häufiger direkt nach Hause entlassen werden (Rate Ratio 1,24; 1,06-1,44).

Für den Leitautor Stephen Parodi zeigt die Studie, dass es möglich ist, ein Konzept, dass sich in randomisierten Studien als wirksam erwiesen hat, flächendeckend in die Krankenversorgung einzuführen und den Nutzen durch eine Begleitforschung zu belegen.

rme