Wundbotulismus bei Drogenkonsumenten in Berlin

Berlin – In Schottland und Norwegen sind in den vergangenen Monaten 25 Drogen­konsumenten nach der Injektion von verunreinigtem Heroin an einem Wundbotulismus erkrankt. Kürzlich ist auch in Berlin ein erster Fall aufgetreten. Mitarbeiter des Robert Koch-Instituts (RKI) halten im Epidemiologischen Bulletin (2015; 14: 114-115) weitere Erkrankungen für möglich.

Der 34-jährige Mann aus Berlin hatte sich wegen zunehmender Doppelbilder in einer Notaufnahme vorgestellt. Er befand sich in einer Opioidsubstitutionstherapie und ein Heroinbeikonsum war bekannt. Obwohl Lähmungen der Augenmuskeln ein typisches Erstsymptom des Botulismus sind, schöpften die Ärzte zunächst keinen Verdacht.

Botulismus ist in Deutschland extrem selten. In 2013 wurden dem RKI ganze sechs Fälle gemeldet. Den letzten Fall von Wundbotulismus hatte es 2010 gegeben. Erst als sich die Symptome des Patienten in den folgenden 72 Stunden zunehmend verschlechterten und sich eine Sprech- und Schluckstörung sowie eine absteigende Lähmung im gesamten Körper mit schwerer Atemstörung einstellte, wurde ein Botulismus vermutet.

Die Diagnose wurde klinisch gestellt. Die Störung der Okulo- und Pupillomotorik mit weiten lichtstarren Pupillen ist ein pathognomonischer Befund, der durch elektrophysiologische Zusatzuntersuchungen bestätigt wurde. Ein chirurgisches Débridement von zwei Oberschenkelabszessen, eine Antibiotikabehandlung mit Penicillin G sowie eine wiederholte Anti-Toxin-Behandlung führten dazu, dass die Beatmungstherapie bereits nach 10 Tagen beendet werden konnte.

Der Patient hat sich inzwischen vom Wundbotulismus erholt. Das RKI hält es für möglich, dass weitere Fälle unter Drogenkonsumenten auftreten, da möglicherweise kontaminiertes Heroin im Umlauf ist. Die Symptome sind die gleichen wie beim Lebensmittel-bedingten Botulismus. Die Symptome treten aber nicht sofort auf. Zunächst müssen sich die anaeroben Bakterien im Körper vermehren, bis sie eine ausreichende Menge des Toxins herstellen, um im gesamten Körper die Übertragung an den motorischen Endplatten zu blockieren. Dies kann laut Informationen der Weltgesundheitsorganisation bis zu zwei Wochen dauern.

Der Nachweis des Toxins im Blut ist schwierig, da das Botulinum Neurotoxin (BoNT) aus einer Gruppe von derzeit sieben Serotypen und mehr als 40 Subtypen besteht, die sich in ihrer Aminosäuresequenz um bis zu 36 Prozent unterscheiden können. Bei dem aktuellen Patienten wurde der Erreger Clostridium botulinum in einem Wundabstrich nachgewiesen, der vor Beginn der Antibiotikagabe entnommen wurde. Der Erreger wurde angezüchtet und im Isolat wurde dann das Toxin vom Serotyp B(/B) nachgewiesen.

Die Standardtherapie besteht laut RKI in der Gabe von trivalentem Botulinum-Antitoxin (anti-BoNT/A, /B und /E Antiserum), das innerhalb der ersten 24 Stunden nach Einsetzen der Symptomatik wirksam ist. Zur spezifischen Behandlung des Wundbotulismus gehört ein ausgiebiges chirurgisches Débridement sowie – im Gegensatz zum lebensmittel­bedingten Botulismus – eine antibiotische Therapie mit Penicillin G. Das RKI erinnert daran, dass bereits ein klinischer Verdachtsfall unverzüglich an das lokale Gesundheitsamt zu melden ist.

rme