200 Millionen Euro Schaden durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Berlin – Durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen sind der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in den Jahren 2022 und 2023 Schäden in Höhe von mehr als 200 Millionen Euro entstanden. Das teilte der GKV-Spitzenverband mit.

Das ist der bislang höchste Wert, seit der Erfassung von Betrugshandlungen im Jahr 2008, wie aus dem Bericht zur „Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ des GKV-Spitzenverbands hervorgeht. In den beiden Jahren 2020/2021 waren es 132 Millionen Euro gewesen.

Der Fehlverhaltensbericht zeigt, dass grundsätzlich alle Leistungsbereiche der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung betroffen sind. Zu den Delikten gehören vor allem die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, die Abrechnung erbrachter Leistungen ohne vertragsgemäße Qualifikation, unzulässige Zusammenarbeit oder Urkundenfälschung.

Die überwiegend externen Hinweise betreffen an erster Stelle die Pflegeversicherung, dicht gefolgt von der häuslichen Krankenpflege. Fast 50 Prozent aller externen Hinweise betrafen damit Delikte im Bereich der Pflege.

Der Pflegebereich steht mit einem Schaden von mehr als 62 Millionen Euro zum wiederholten Male im Brennpunkt des Fehlverhaltens. Nur 21 Millionen Euro konnten davon „gesichert“, also erfolgreich gerichtlich oder außergerichtlich wieder zurückgefordert werden.

Die mit Abstand höchsten Schäden sind mit fast 86 Millionen Euro im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel entstanden. Dort konnten zugleich mit fast 37 Millionen Euro die höchsten Forderungen „gesichert“ werden, so der GKV-Spitzenverband. Allerdings werde auch deutlich, dass damit allein im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel Ausfälle in Höhe von rund 50 Millionen Euro zu beklagen seien.

In den vergangenen beiden Jahren hat vor allem die Zahl professionell gefälschter Papierrezepte deutlich zugenommen. Kriminellen gelingt es den Kassen zufolge dabei – trotz regelmäßiger Warnungen der Krankenkassen – immer häufiger, gefälschte Verordnungen für besonders hochpreisige Arzneimittel – wie etwa Ozempic oder Mounjaro, aber auch Schmerzmittel wie Fentanyl oder Tilidin – in Apotheken einzulösen, die dann zulasten der Kostenträger abgerechnet werden.

„Auch vergleichsweise wenige Fälle verursachen hier im Ergebnis hohe Schadenssummen“, so die Kassen. Sie betonten, die konsequente Nutzung des elektronischen Rezeptes dürfte diese Fälschungen in Zukunft allerdings deutlich erschweren.

Der Bericht stützt sich auf Informationen von Hinweisgebern von außen und aus dem Gesundheitswesen. Demnach gingen im Berichtszeitraum knapp 50.000 Hinweise auf Fehlverhalten ein. In rund 9.300 Fällen konnte ein solches nachgewiesen werden. Insgesamt konnten 92 Millionen Euro an gezahlten Beiträgen zurückgeholt werden.

„Die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen wird zunehmend durch langjährige, ressourcenintensive Großfälle bestimmt. Die verfolgten Fälle werden immer größer und komplexer, da zunehmend vernetzte Strukturen mit mehreren Beteiligten zu prüfen sind“, heißt es im Bericht.

Martin Krasney, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, betonte, den Fehlverhaltensstellen müsse künftig insbesondere die Möglichkeit gegeben werden, Abrechnungsdaten zentral an einer Stelle proaktiv zusammenzuführen. Mit Hilfe von Künstlicher Intelligenz könnten so endlich auch kriminelle Sachverhalte erkannt werden, die mit den bisherigen Möglichkeiten einer einzelnen Krankenkasse nicht aufgedeckt werden können, sagte er.

dpa/EB