Renale Denervierung: Warum die Symplicity HTN-3-Studie gescheitert ist

Atlanta – Fehler bei der Katheterbehandlung sowie Abweichungen von der vorgese­henen Medikation könnten die enttäuschenden Ergebnisse der Symplicity HTN-3-Studie erklären, die der renalen Denervierung zwar ein hohes Maß an Sicherheit bescheinigte, aber keine Vorteile zu einer Scheinbehandlung feststellen konnte. Dies zeigt eine Re-Analyse der Studie, die jetzt im European Heart Journal (2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu441) veröffentlicht wurde und Anhänger der Therapie auf eine erneute klinische Studie hoffen lässt.

Die im März im New England Journal of Medicine (2014; 370: 1393-1401) publizierten Ergebnisse der Symplicity HTN-3-Studie haben nicht nur die Fachwelt geschockt. Sie hatten laut Thomas Lüscher vom Universitätsspital Zürich auch zur Folge, dass kaum noch Patienten an die Behandlungszentren überwiesen werden. Damit war die renale Denervierung als eine aus Sicht vieler Kardiologen viel versprechende Therapie praktisch am Ende.

Die Behandlung, die mit einem über die Leiste in die Nierenarterien vorgeschobenen Katheter die sympathischen Nervenfasern in der Gefäßwand durch Radiofrequenz­energie, also Wärme zerstört, hatte vor allem im deutschsprachigen Raum viele Anhänger. Diese hatten erwartet, dass die randomisierte Studie, die an 88 US-Zentren 535 Patienten mit Medikamenten-refraktärer arterieller Hypertonie auf eine renale Denervierung oder eine Scheinbehandlung randomisierte, die günstigen Ergebnisse der beiden Vorläuferstudien bestätigen würde.

Doch die Wirkung der renalen Denervation sollte im Therapiearm weit hinter den Erwartungen zurückbleiben. Während der systolische Blutdruck in der Symplicity HTN-1-Studie noch 27 mm Hg (nach 12 Monaten) gefallen war, und die Symplicity HTN-2-Studie sogar einen Vorteil von 32 mm Hg erzielte, betrug die Blutdrucksenkung in der Symplicity HTN-3-Studie magere 14 mm Hg. Der Unterschied zur Scheinbehandlung war nur 2,39 mm Hg, weniger als die von der FDA für eine Zulassung geforderten 5 mm Hg.

David Kandzari vom Piedmont Heart Institute in Atlanta hat die Daten der Symplicity HTN-3-Studie jetzt zusammen mit den Autoren erneut ausgewertet und ist dabei auf einige Unstimmigkeiten gestoßen, die das schlechte Ergebnis erklären könnten. Der wichtigste Einwand sind prozedurale Mängel: Nicht alle Patienten hatten die empfohlenen vier bis sechs Ablationen pro Nierenarterie erhalten. Bei zwei Patienten war die Therapie sogar nur an einem Punkt pro Arterie durchgeführt worden.

Die Auswertung von Kandzari ergab, dass die blutdrucksenkende Wirkung mit der Zahl der Ablationen korrelierte. Am besten war die Wirkung, wenn 14 oder mehr Punkte der Arterienwand behandelt wurden. Ein weiterer Fehler war, dass die Ärzte die Ablationen nicht immer an allen vier Quadranten der Nierenarterie durchführten. Auch hier korrelierte die Wirkung mit der Zahl der behandelten Quadranten.

Bei der medikamentösen Therapie hat es laut den Recherchen von Kandzari ebenfalls Abweichungen vom Protokoll gegeben. Vorgesehen war, dass die Patienten vor der Katheterbehandlung optimal medikamentös eingestellt werden und dass die Therapie in den ersten sechs Monaten nach der Ablation nicht verändert werden sollte. Tatsächlich wurde dann bei 39 Prozent der Patienten der Medikationsplan verändert, da sich die optimale Therapie für viele Patienten nicht als verträglich erwiesen hatte.

Zu den Merkwürdigkeiten der Studie gehörte, dass die Katheterbehandlung die stärkste Wirkung bei den Patienten nicht-afrikanischer Herkunft erzielte. Der Unterschied betrug hier 6,6 mm Hg. Bei den Afroamerikanern wurde dagegen nach der Scheinbehandlung eine um 2,3 mm Hg stärkere Blutdrucksenkung erreicht. Kandzari vermutet, dass dies mit der häufigeren Verordnung von Vasodilatatoren in dieser Gruppe zusammenhängt und dass eine geringe Adhärenz mit dem Medikationsplan eine Rolle gespielt haben könnte.

Felix Mahfoud von der Universität in Homburg/Saar und Thomas Lüscher hoffen im Editorial, dass schon bald eine neue klinische Studie auf den Weg gebracht werden kann. Dabei sollten nicht nur die Fehler der Symplicity HTN-3-Studie vermieden werden, schreiben sie. Auch neue Erkenntnisse zum Verlauf der Nervenfasern in der Arterien­wand seien zu berücksichtigen. Sie zeigen, dass die Nervenfasern im proximalen Abschnitt der Nierenarterie noch relativ weit vom Lumen der Arterie entfernt sind und eine Ablation in den distalen Abschnitten die höchsten Erfolgschancen haben könnte.

rme