Appendizitis: Sind Antibiotika auch bei Kindern eine Alternative zur Operation?

Chengdu – Müssen alle Kinder mit einer akuten Appendizitis operiert werden oder könnten Antibiotika bei einem unkomplizierten Verlauf die Erkrankung zur Ausheilung bringen? Die Ergebnisse erster klinischer Studien, die eine Meta-Analyse in JAMA Pediatrics (2017; doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.0057) zusammenfasst, deuten an, dass die Antibiotikabehandlung effektiv und sicher ist – allerdings nicht bei allen Kindern und nicht immer von Dauer.

Die akute Blinddarmentzündung ist eine der häufigsten pädiatrischen Notfälle. Seit mehr als einem Jahrhundert steht außer Frage, dass es nur eine angemessene Therapie gibt: Die möglichst rasche Entfernung der Appendix durch einen operativen Eingriff, der nur wenige Minuten dauert und das Problem auf Dauer löst.

Bei erwachsenen Patienten hat ein Umdenken eingesetzt. Studien haben gezeigt, dass bei einer unkomplizierten Appendizitis auch eine Antibiotikabehandlung zum Ziel führt. Die Ergebnisse der Studien sind jedoch nicht auf Kinder übertragbar. Die Erkrankung verläuft bei pädiatrischen Patienten anders, die Behandlungsentscheidungen sind schwieriger. Vor allem aber gibt es bisher kaum klinische Studien, die die Antibiotika­behandlung mit der Appendektomie verglichen haben.

Yuan Li von der Universität in Chengdu in der Provinz Sichuan konnte für seine Meta-Analyse nur die Daten aus fünf klinischen Studien verwenden, von denen nur eine randomisiert war. In allen Studien wurde die Diagnose durch eine Computertomographie oder eine Ultraschalluntersuchung bestätigt.

Von den 404 Patienten wurden 168 zunächst mit Antibiotika behandelt. Bei 152 Patien­ten (90,5 Prozent) kam es zu einer Ausheilung. Von den übrigen 16 Patienten (9,5 Prozent) wurden elf innerhalb von 48 Stunden operiert. Bei den anderen fünf Patienten kam es innerhalb eines Monats nach der Antibiotika-Behandlung zu einem Rezidiv und zur Appendektomie. Bei allen 16 Patienten wurde die Blinddarmentzündung histologisch bestätigt, bei drei der 16 Kinder war der Appendix perforiert. Von den 236 Kindern, die sofort operiert wurden (und die alle eine von Pathologen bestätigte Appendizitis hatten) erlitt eines eine Komplikation, die eine Reoperation erforderlich machte. Sechs weitere Komplikationen wurden erfolgreich konservativ behandelt.

Auch wenn die Antibiotika-Behandlung zu 90 Prozent erfolgreich war, bleibt es bei einem fast neunfach erhöhten relativen Risiko auf ein Versagen (Risk-Ratio 8,92; 95-Prozent-Konfidenzintervall 2,67-29,79).

Die Frage ist, ob dieses Versagen vorhersehbar ist. Laut Li könnten Kotsteine (Appen­dikolithe), die im CT oder im Ultraschall erkennbar sind, einen Hinweis liefern. Allerdings hatten nur vier Studien Appendikolithe dokumentiert, von denen sich drei als Risikofaktor herausstellten. Li errechnet eine Risk-Ratio von 10,43, die mit einem sehr weiten 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,46 bis 74,26 behaftet ist.

Ein weiterer Nachteil der Antibiotika-Behandlung sind Spätrezidive. Von den 168 Patien­ten der Antibiotika-Behandlungsgruppe wurden 45 Patienten (26,8 Prozent) innerhalb eines Jahres doch noch operiert. Allerdings wurde die Diagnose nur bei 27 Patienten (16,1 Prozent) histopathologisch bestätigt.

Sechs dieser 27 Patienten erlitten das Rezidiv innerhalb von 30 Tagen. Bei acht der 45 Patienten wurde nach der Appen­dektomie keine histopathologische Appendizitis gefunden: Sieben dieser Patienten waren aufgrund rezidivierender Symptome operiert worden, bei dem achten Patienten hatten die Eltern auf einer Operation bestanden. Dies könnte Ausdruck der Zweifel sein, mit der Ärzte und Eltern die neue Option beurteilen. Für die Krankenkassen wäre die primäre Antibiotika-Behandlung übrigens mit Einsparungen verbunden, die für die USA im Bereich von etwa 1.300 US-Dollar pro Patient lägen.

rme