AOK Bayern: Fehlverhalten im Gesundheitswesen gezielter bekämpfen

Nürnberg – Für effektivere Kontrollmöglichkeiten im Rahmen der Bekämpfung von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen plädierte heute die AOK Bayern in einer gemeinsamen Pressekonferenz mit der Bayerischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG).

Das solidarisch finanzierte Gesundheitssystem lebe vom Vertrauen, dass die Mittel für eine gute Versorgung genutzt würden, betonte Irmgard Stippler, Vorstandsvorsitzende der AOK Bayern. Deshalb sei die Bekämpfung von Fehlverhalten wichtig und müsse konsequent angegangen werden.

„Mir ist wichtig zu betonen: Wir stellen niemanden unter Generalverdacht. Wir setzen stattdessen auf eine Fehlverhaltensbekämpfung mit Augenmaß“, so Stippler. Die große Mehrheit der im Gesundheitswesen Tätigen verhalte sich regelkonform und verantwortungsbewusst.

Nach Angaben von Torsten Haase, Leiter der ZKG, verzeichnete die ZKG seit Gründung im Jahr 2020 mehr als 3.000 Ermittlungsverfahren – knapp 400 Personen hätten sich als Folge vor Gericht verantworten müssen. Darüber hinaus hätten die Gerichte die Einziehung von insgesamt mehr als 24 Millionen Euro angeordnet.

„Jeder erschlichene Euro fehlt Patienten, Pflegebedürftigen und den vielen ehrlichen Leistungserbringern. Deshalb ist Betrugsbekämpfung auch ein Beitrag zur finanziellen Stabilität unseres Gesundheitssystems und sie stärkt das Sicherheitsgefühl der Bevölkerung“, sagte Haase.

Eine zentrale Chance, um Fehlverhalten künftig noch gezielter zu bekämpfen, sieht die AOK Bayern in der verstärkten Nutzung von Künstlicher Intelligenz (KI) und moderner Datenanalyse. Große Datenmengen könnten damit schneller auf wiederkehrende Abrechnungsmuster, ungewöhnliche Häufungen und Auffälligkeiten über verschiedene Leistungsbereiche hinweg untersucht werden.

„KI ersetzt keine fachliche Prüfung und entscheidet nicht über Betrug. Sie kann aber dabei unterstützen, Auffälligkeiten früher zu erkennen und Prüfressourcen gezielter einzusetzen“, erläuterte Frank Firsching, alternierender Vorsitzender des Verwaltungsrats.

Dafür braucht es aus Sicht der AOK Bayern Rechtssicherheit. „Es muss klar geregelt sein, welche Daten unter welchen Voraussetzungen genutzt, ausgewertet und miteinander verknüpft werden dürfen“, betonte Firsching.

Handlungsbedarf sieht die Kasse auch beim Thema Datenaustausch: Relevante Informationen lägen häufig bei unterschiedlichen Stellen. Was isoliert betrachtet nur eine einzelne Auffälligkeit ist, könne aber im Zusammenspiel mit anderen Erkenntnissen ein systematisches Muster ergeben. Deshalb brauche es bessere Möglichkeiten für einen zielgerichteten und rechtssicheren Datenaustausch zwischen den beteiligten Stellen.

aha