Carotisstenosen: Operative und endovaskuläre Behandlung mit akzeptabler Komplikationsrate

München – Die Carotis-Endarteriektomie (CEA) und die stentgestützte Carotis-Angioplastie (CAS) reduzieren beide das Schlaganfall- und Sterberisiko bei Carotis-assoziierten Schlaganfällen. Zu diesem Ergebnis kommen Forscher um Hans-Henning Eckstein von der Technischen Universität München in einer retrospektiven Sekundär­datenanalyse in der aktuellen Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes  (Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 729–36). Welches der beiden Verfahren zu bevorzugen ist, könne aus den Daten jedoch nicht abgeleitet werden.

Kann die beidseitige Halsschlagader (Arteria carotis) das Großhirn aufgrund von arteriosklerotischen Läsionen nicht mehr versorgen, droht ein Schlaganfall mit Hirninfarkt. Um dies zu verhindern, stehen dem Arzt drei Optionen zur Verfügung: eine optimale medikamentöse Therapie, eine operative CEA unter Vollnarkose und eine endovaskuläre CAS unter lokaler Betäubung, bei der eine kleine Metallprothese durch das Gefäßsystem in die erkrankte Arterie eingebracht wird.

Nationale und internationale Leitlinien geben eine starke Empfehlung für die früh-elektive CEA symptomatischer 50–99 %iger Stenosen. Eine schwache Empfehlung erhält CAS für (a)symptomatische Patienten mit niedrigem Komplikationsrisiko.

Um das periprozedurale Schlaganfall- und Sterberisiko beider Methoden zu be­stimmen, haben die Forscher mehr als 142.000 Patientendaten, die eine CEA durch­laufen haben, ausgewertet und mit den Daten von mehr als 13.000 CAS-Probanden verglichen. Alle Daten wurden im Rahmen der verpflichtenden externen Qualitäts­sicherung erhobenen. Bei der CEA lag die Schlaganfallrate und Letalität etwas unter der von CAS, sowohl bei symptomatischen (2,5 versus 3,7 Prozent) als auch bei asymptomatischen Patienten (1,4 versus 1,7 Prozent). Die Letalität allein betrug für symptomatische CEA-Patienten 0,8 Prozent und für symptomatische CAS-Patienten 1,5 Prozent. Das Geschlecht hatte keinen Einfluss auf das Risiko.

Damit wurde die maximal akzeptierte periprozedurale Schlaganfallrate/Letalität von unter 3 Prozent für asymptomatische Stenosen und unter 6 Prozent für symptomatische Stenosen für beide Eingriffe eingehalten. Jedoch geben die Autoren zu Bedenken, dass 20 bis 40 Prozent aller Todesfälle und Schlaganfälle der ersten 30 Tage erst nach der Entlassung auftreten. Die vorliegenden Daten würden sich hingegen auf den stationären Aufenthalt beschränken.

Da sich die medizinische Primärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern oder Statinen zunehmend verbessert, stellen einige Experten die Indikation zur CEA und CAS bei asymptomatischen Carotisstenosen infrage. Ob eine Über- oder Unterlegenheit der beiden Eingriffe und der konservativen Therapien vorliegt, müsse aber erst noch untersucht werden. Die Studien CREST-2, ECST-2 und Langzeitdaten aus SPACE-2 sind hierbei auf dem besten Weg.

gie