Die Akutbehandlung des Schlaganfalls in Grenzfällen

Berlin – Auf eine Entscheidungshilfe der American Stroke Association zur Akutbe­handlung von Schlaganfallpatienten in Grenzfällen weisen die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfallgesellschaft hin. Die in der Fach­zeitschrift Stroke (doi 10.1161/STR.0000000000000086) erschienen Empfehlungen seien eine wertvolle Argumentationshilfe für jeden Schlaganfallexperten, der vor der Entscheidung einer Off-label-Therapie stehe, hieß es aus den beiden Fachge­sellschaften.

Die meisten Schlaganfälle werden durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, das eine Hirn­arterie verstopft. Das Enzym Alteplase (rtPA) kann den Pfropf auflösen und die Durchblutung wiederherstellen. „Die Zulassungskriterien schließen aber Patienten über 80 Jahre, solche mit stark erhöhten Blutzucker- oder Blutdruckwerten und viele andere von der Lysetherapie aus“, erläutert Joachim Röther, Chefarzt an der Asklepios Klinik in Hamburg-Altona und Pressesprecher der DSG.

Die Fachinformationen enthielten eine lange Liste von Gegenanzeigen, die bei vielen Patienten eine Therapie verhinderten. „Ein gutes Drittel der Schlaganfallpatienten erreicht die Klinik im Zeitfenster von drei Stunden, doch nur etwa zwölf Prozent werden mit einer Thrombolyse behandelt“, so Röther.

Ärzte dürfen sich aber über die Gegenanzeigen des Beipackzettels hinwegsetzen und das Mittel damit „off-label“ anwenden. Sie müssen dies aber gut begründen können und möglichst das Einverständnis des Patienten einholen, was bei einem schweren Schlaganfall oft nicht möglich ist.

„Viele Gegenanzeigen entpuppten sich in den letzten beiden Jahrzehnten als Mythos“, erläutert Hans-Christoph Diener, Direktor der Klinik für Neurologie am Uniklinikum Essen und Pressesprecher der DGN. Die wichtigste Erweiterung betreffe die Altersgrenze von 80 Jahren: „Die Beweislage ist eindeutig und die neue Empfehlung ist klar. Die Lysetherapie kann ohne Altersgrenze nach oben zum Einsatz kommen“, so Diener.

Laut dem Statement der American Stroke Association sollten auch Schwangere oder Patienten nach einer vorangegangenen Magenblutung nicht generell von der Lyse ausgeschlossen werden. Genauso wenig sprächen eine kürzliche Operation, Herzinfarkt oder Krebs notwendigerweise gegen eine Lysetherapie, auch wenn das Blutungsrisiko erhöht sein könne. Die Endverantwortung liege immer beim behandelnden Ärzteteam und hänge wesentlich von dessen Erfahrungshorizont ab, hieß es aus den beiden Fachgesellschaften.

hil