EBM: Startschuss für Liposuktion und biomarkerbasierten Test bei Brustkrebs

Berlin – Liposuktion, biomarkerbasierter Test bei Brustkrebs, Lynparza Krebstherapie, Onkologievereinbarung, Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben sich zum Jahresende im Be­wertungsausschuss auf eine ganze Reihe von Vergütungsziffern im Einheitlichen Bewer­tungsmaßstab (EBM) verständigt. Damit können die Leistungen innerhalb der gesetzli­chen Krankenversicherung (GKV) erbracht und abgerechnet werden.

Ab Januar wird der Test „Oncotype DX Breast Recurrence Score“ von den Krankenkassen extra­budgetär mit 3.296,50 Euro vergütet vergütet. Die KBV weist darauf hin, dass es sich ex­plizit nur um diesen Test handelt, denn nur diesen habe der Gemeinsame Bundesaus­schuss (G-BA) in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen. „Andere biomarkerba­sierte Tests sind bislang keine vertragsärztliche Leistung, sondern können beispielsweise in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung angewendet werden“, schreibt die KBV auf ihrer Internetseite.

Der „Oncotype DX Breast Recurrence Score“ kann laut KBV ausschließlich bei Patien­tin­nen mit einem primären Hormonre­zep­tor-posi­ti­ven, HER2/neu-negativen, nodalnegativen und nicht metastasierten Mam­ma­karzinom angewendet werden, sofern die Empfehlung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie beim primären Mammakarzi­nom aufgrund klinischer und pathologischer Kriterien allein nicht eindeutig getroffen werden kann. Mit dem Test soll die Entscheidung für oder gegen eine adjuvante syste­mische Chemotherapie unterstützt werden. Alle Dateils hat die KBV online zusammen­gestellt.

Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs

Zum Start des organisierten Programms für die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs am 1. Januar 2020 werden im EBM mehrere neue Leistungen aufgenommen. Es geht laut KBV um das Primärscreening und die Abklärungsdiagnostik zum Zervixkarzinom, die ab dem kommenden Jahr nach der Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungspro­gram­me (oKFE-RL) durchgeführt werden. Diese sieht für Frauen zwischen 20 und 34 Jahren jährlich eine zytologische Diagnostik vor.

Neu für Versicherte ab dem 35. Lebensjahr ist, dass sie alle drei Jahre Anspruch auf einen kombinierten Test (Zytologie + HPV-Test) haben. Diesen Test können ab Jahresbeginn auch die Frauen machen lassen, die 2019 oder 2018 nach den Vorgaben der bisherigen Richt­linie untersucht wurden. In den zwei Jahren zwischen den kombinierten Tests besteht zukünftig nur der Anspruch auf eine klinische Untersuchung (ohne Zytologie + HPV-Test). Die Vergütungsdetails hat die KBV online gestellt.

Regelungen für Lynparza

Zum 1. Januar kann der Nachweis oder Ausschluss einer Mutation in der Keimbahn in den Brustkrebsgenen BRCA1 und BRCA2 vor einer Verordnung des Arzneimittels Lyn­parza vergütet werden. Die neue Gebührenordnungsposition (GOP) ist laut KBV aber nur dann berechnungsfähig, sofern die Indikationskriterien des hereditären Mamma- und Ovarial­kar­­zinoms nach der GOP 11440 gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung Molekular­ge­netik nicht erfüllt sind.

Der G-BA hatte für den Wirkstoff Olaparib (Lynparza) einen Zusatznutzen festgestellt. Lynparza wird der KBV zufolge als Monotherapie für die Erhaltungsthera­pie erwachsener Patientinnen mit einem Platin-sensitiven Rezidiv eines high-grade epi­thelialen Ovarial­karzi­noms, Eileiter­karzinoms oder primären Peritonealkarzinoms ange­wendet, die auf eine Platin-basierte Chemotherapie ansprechen (vollständig oder par­tiell).

Die Anwendung von Lynparza setzt voraus, dass eine Untersuchung auf Mutationen in den Brustkrebsgenen BRCA1 und BRCA2 in der Keimbahn vorgenommen wurde. Erst nach dieser Untersuchung steht fest, ob das Medikament Lynparza zur Krebstherapie bei der untersuchten Patientin geeignet ist oder nicht. Alle Vergütungsdetails gibt es auf der Seite der KBV.

Abrechnung der Fettabsaugung bei Lipödem

Eine Verständigung gab es im Bewertungsausschuss für die Leistung des Lipödems in schweren Fällen. KBV und GKV-Spitzenverband haben dazu mehrere neue GOP in den EBM aufgenommen. Die Operation kann der KBV zufolge ambulant oder belegärztlich durchgeführt und abgerechnet werden. Pro Eingriff erhalten Ärzte bis zu 763 Euro. Hinzu kommen die Kosten für die Lokalanästhesie und eingesetzte Absaugkanülen. Die Abrech­nung erfolgt über verschiedene GOP, die zum 1. Januar neu in den EBM aufgenommen werden.

Die Fettabsaugung bei einem Lipödem im Stadium III als neue Leistung der GKV hatte der G-BA im Sommer beschlossen. Die Entscheidung ist zu­nächst bis zum 31. Dezember 2024 befristet. Bis dahin sollen Erkenntnisse aus einer Erprobungsstudie vorliegen, die die Wirkung der Liposuktion in allen Stadien des Lip­ödems untersuchen wird.

Die KBV weist darauf hin, dass Ärzte, die eine Liposuktion beim Lipödem im Stadium III durchführen wollen, eine Genehmigung zum ambulanten Operieren benötigen. Wer die Indikation stellen und den Eingriff zulasten der GKV vornehmen wolle, benötige zudem Erfahrung in der Behandlung des Lipödems.

Kritik kam heute vom „Verein zur Förderung der Lymphoedemtherapie“. „So sehr wir und viele Selbsthilfegruppen von Frauen mit Lipödem Minister Spahns Liposuk­tions-Initiative ursprünglich begrüßt haben, wird immer mehr deutlich, dass es sich hier um eine doppel­te Mogelpackung handelt“, schreibt der Verein und bezeichnete die Vergütung als „lächerlich gering“. Diese dürfe „wohl für keinen Arzt akzeptabel sein“, hieß es. Kritik übte der Verein auch an den Voraussetzungen für eine OP.

Unterdessen haben sich Kassen und KBV darauf geeinigt, das Lipödem Stadium I bis III (ICD-10-Kode E88.20 - E88.22) ab dem 1. Januar 2020 als Erkrankung mit einem beson­deren Verordnungsbedarf anzuerkennen und in die Diagnoseliste aufzunehmen. Darunter fallen manuelle Lymphdrainagen bei Lipödem. „Die Kosten für die Verord­nung des Heil­mittels werden damit bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht berücksich­tigt“, schreibt die KBV.

Die Aufnahme wird zunächst bis zum 31. Dezember 2025 befristet. Dann sollen erste Er­gebnisse aus der Erprobungsstudie zur Liposuktion vorliegen, von der auch Erkennt­nisse zum Nutzen der konservativen Behandlung – einschließlich manueller Lymphdrainage – erwartet werden.

Gleichzeitig wird die Diagnose Lipödem zum 1. Januar 2020 auch ohne Vorliegen eines Lymphödems als Indikation für eine manuelle Lymphdrainage in die Heilmittel-Richtlinie aufgenommen. Diese Entscheidung hat der G-BA am 22. November gefasst. Das Bundes­ministerium hat die Entscheidung nicht beanstan­det. Die Veröffentlichung im Bundesan­zeiger ist noch vor Inkrafttreten der Regelung zum 1. Januar 2020 vorgesehen.

Neugeborenen-Screening, OCT, Diabetes

Verständigt haben sich Kassen und KBV auf verschiedene Anpassungen in der Onkologie-Vereinbarung zum 1. Januar 2020. Sie betreffen unter anderem Abrechnungsbestimmun­gen für die Kostenpauschalen zur oralen Tumortherapie und Palliativversorgung sowie den Ersatz des Begriffs „zytostatische Tumortherapie“.

Darüber hinaus hat der Bewertungsausschuss verschiedene Detailänderungen im EBM beschlossen, die zum 1. Januar 2020 in Kraft treten. Wie die KBV erklärte, betrifft eine Änderung das Erweiterte Neugeborenen-Screening. Es kann zukünftig gemäß der Kinder-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses bis zur U3 durchgeführt und abgerech­net werden, sofern die Durchführung noch nicht im Kinderuntersuchungsheft dokumen­tiert ist. Bislang konnte die GOP 01707 entgegen den Regelungen der Kinder-Richtlinie nur bis zum vollendeten zehnten Lebenstag berechnet werden.

Die optische Kohärenztomographie (OCT) zur Diagnostik und Therapiesteuerung bei Netz­hauterkrankungen ist seit Oktober 2019 Kassenleistung. Diesbezüglich gibt es eine ergänzende Regelung. Die OCT zur Therapiesteuerung kann ab Januar am Operati­ons­tag neben den GOP zur intravitrealen Medikamenteneingabe berechnet werden. Das war bisher ausgeschlossen, so die KBV.

Fachärzte für Innere Medizin mit einem Schwerpunkt und der Zusatzweiterbildung „Diabetologie“ oder der Qualifikation „Diabetologe Deutsche Diabetes Gesellschaft DDG“ können ab dem kommenden Jahr die GOP 13360 berechnen. Dabei handelt es sich um eine Anleitung zur Selbstanwendung eines Real-Time-Messgerätes zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung.

Dazu wurde klargestellt, dass nicht nur die Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Endokrinologie und die Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt mit den genann­ten Qualifikationen, sondern alle Fachärzte im Gebiet Innere Medizin gemeint sind. Das heißt, auch alle Schwerpunktinternisten können die GOP berechnen, sofern die ent­sprechenden Qualifikationen vorliegen.

Anfang Oktober ist zudem die neue Qualitätssicherungsvereinbarung zur hyperbaren Sauerstofftherapie in Kraft getreten. Sie regelt die fachlichen, apparativen, räumlichen und organisatorischen Anforderungen und ersetzt den bisherigen Anhang 5 im EBM. Dieser wurde daher jetzt, ebenso wie die Vermerke zur Übergangsregelung, gestrichen.

may/EB