EMA: Sechs Rezepte gegen Medikationsfehler

London – Viele unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) gehen auf Verordnungsfehler der Ärzte oder Einnahmefehler der Patienten zurück. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) fühlt sich deshalb zuständig und gibt nach einem Workshop sechs allgemeine Empfehlungen heraus.

Eigentlich ist es nicht Aufgabe der EMA zu prüfen, ob Medikamente richtig angewendet werden. Häufig werden Medikationsfehler jedoch erst bei der Analyse von UAE, die über die Hersteller oder direkt an die Arzneibehörde gemeldet werden, als solche erkannt. Dies ist offenbar keineswegs selten der Fall.

Eine Expertengruppe hat den Anteil der Medikationsfehler an den UAE jüngst auf 19 bis 56 Prozent geschätzt. Die EMA hat die Medikationsfehler im Juli 2012 sogar offiziell zu einem meldepflichtigen Ereignis gemacht: Ärzte sind seither aufgefordert, ihre Medika­tionsfehler beispielsweise an das Portal der EudraVigilance mitzuteilen.

Die EMA sieht darin eine Möglichkeit nach systematischen und abstellbaren Fehler­quellen zu suchen. Dies kann ein verwirrender Präparatename sein oder eine unklare Formulierung in den Fachinformationen. Wenn sich bestimmte Fehler häufen, könnte dies Anlass für „edukatorische“ Maßnahmen sein, um Ärzte und Patienten besser zu informieren und vor möglichen Fehlern zu warnen. 



Die EMA hat deshalb vor kurzem einen Workshop abgehalten, dessen Protokolle jetzt in einem Report veröffentlicht wurden. Die EMA formuliert dort sechs Empfehlungen, die die Marschrichtung angeben sollen. Die EMA fordert erstens die Harmonisierung und Weiter­entwicklung in der Terminologie von Medikationsfehlern. Zweitens müsse die Zusammenarbeit zwischen nationalen Behörden und der EMA verbessert werden, drittens würden neue Methoden zur Identifizierung von Medikationsfehlern benötigt, die viertens die Bewertung und Prävention von Medikationsfehlern erleichtern könnten. Fünftens sollen Patienten (Verbraucherverbände) und Ärzte eingebunden und unter­stützt werden. Schließlich sei sechstens eine vermehrte Forschung zu einer sicheren Medikationspraxis notwendig. Die Empfehlungen sollen laut EMA Grundlage für einen Aktionsplan sein, den die Behörde noch in diesem Jahr vorstellen will.

Die US-amerikanische FDA hat bereits Initiativen zur Vermeidung von Medikationsfehlern ergriffen. So hat sie in den letzten Jahren vor gefährlichen Verwechselungen gewarnt, zu denen es zwischen ähnlich lautenden Wirkstoffen kommen kann, beispielsweise zwischen dem Neuroleptikum Risperidon und dem Parkinsonmittel Ropinirol.

Auch Präparatenamen sind oft sehr ähnlich. So kann Durezol (Augentropfen mit dem Steroid Difluprednat) leicht mit Durasal (ein Mittel zur Entfernung von Warzen) verwechselt werden. Die FDA macht in einem „Name Differentiation Project“ Vorschläge zu eindeutigeren Bezeichnungen.

rme