Frühes Mammakarzinom: Neue AGO-Empfehlungen betreffen vor allem HR-positives eBC

Hannover – Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) hat bei der jährlichen Überarbeitung die Empfehlungen für das frühe Mammakarzinom neu nach 3 molekularen Subgruppen strukturiert und entscheidende Änderungen vorgenommen (Breast Care 2025; DOI: 10.1159/000545019). Auch die entsprechende S3-Leitlinie wird zurzeit aktualisiert. Sie soll beim Deutschen Senologie Kongress im Juni vorgestellt werden.

Die wichtigsten Änderungen beim frühen Mammakarzinom (eBC) betreffen vor allem das HR-positive, aber auch das triple-negative, erklärten Maggie Banys-Paluchowski vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein und Jens- Uwe Blohmer von der Charité-Universitätsmedizin Berlin dem Deutschen Ärzteblatt auf Nachfrage. Beide haben an den AGO-Empfehlungen mitgearbeitet.

Beim frühen, nicht metastasierten HER2-überexprimierten oder -amplifizierten Mammakarzinom habe sich hingegen nichts im Bezug auf die Therapie im Vergleich zum Vorjahr geändert, so Blohmer.

„Beim frühen HR-positiven Mammakarzinom stehen mittlerweile 3 Optionen einer oralen adjuvanten Kombinationstherapie zur Verfügung“, sagte die stellvertretende Direktorin der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Lübeck, Banys-Paluchowski.

Olaparib, Abemaciclib und – ganz neu und bereits in die AGO-Algorithmen integriert – Ribociclib. Es hemmt die Cyclin-abhängigen Kinasen 4 und 6 (CDK4/6), die für den Übergang von der G1-Phase in die S-Phase des Zellzyklus verantwortlich sind.

Diese 3 Therapeutika bieten zusätzliche Optionen zur endokrinen Therapie (zum Beispiel Tamoxifen, GnRHa, Aromatasehemmer) sowie bei Notwendigkeit nach einer neo- oder adjuvanten Chemotherapie.

„Die Einführung der adjuvanten Kombinationstherapien beim HR+/HER2- Mammakarzinom (Olaparib, Abemacicib, Ribociclib) ist für die Kolleginnen und Kollegen in der Niederlassung eine wichtige Neuigkeit“, so Banys-Paluchowski. Denn die Patientinnen erhalten dadurch deutlich länger (bis zu 3 Jahre) eine Therapie, die aufgrund von Laborkontrollen und Nebenwirkungsmanagement anspruchsvoller sei als die alleinige endokrine Therapie. 

Olaparib bietet Überlebensvorteil

Olaparib erhält dabei inzwischen den höchsten Empfehlungsgrad (++) bei hohem Rückfallrisiko und BRCA1/2 Keimbahnmutation. Die Begründung dafür ergibt sich aus den kürzlich in San Antonio vorgestellten 6-Jahres-Daten, die einen absoluten Gesamtüberlebensvorteil von 4,3 % (Hazard-Ratio: 0,72; 95-%-KI 0,56; 0,93) bestätigen konnten (OlympiA-Studie, Abstract SABCS 2024). „Patientinnen, die ein hohes Rückfallrisiko haben, sollte daher eine gBRCA1/2m-Testung angeboten werden“, so Blohmer.

Olaparib wird ein Jahr gegeben in Kombination mit einer endokrinen Therapie. Das gilt sowohl adjuvant (≥ 4 befallene Lymphknoten) sowie post-neoadjuvant (non-pCR und CPS-EG Score ≥3).

Hingegen ist der Empfehlungsgrad für die beiden CDK4/6-Inhibitoren Abemaciclib und Ribociclib bei Personen mit HR-positiven HER2-negativen eBC aufgrund noch unreifer Daten zum Gesamtüberleben mit AGO + niedriger (Ann  Oncol. 2025; DOI: 10.1016/j.annonc.2024.10.015; J Clin Oncol. 2024, DOI: 10.1200/JCO.23.01994).

Abemaciclib wird für 2 Jahre, Ribociclib für 3 Jahre verabreicht. Während Abemaciclib sowohl mit Tamoxifen, als auch Aromatasehemmer kombiniert werden kann, soll Ribociclib ausschließlich mit Aromatasehemmer verabreicht werden.

Änderungen beim triple-negativen und HER2-positiven eBC

Ein Punkt der allen beim triple-negativen eBC sehr wichtig war, betonte beim AGO Update im März Banys-Paluchowski: „Die Immuntherapie mit Pembrolizumab plus Paclitaxel/Carboplatin gefolgt von Epirubicin/Cyclophosphamid bleibt Standard bei Frauen, die ein hohes Rückfallrisiko haben, also ab einer Tumorgröße cT2 und/oder Nodalbefall. Sie sollte aber neoadjuvant erfolgen mit Fortsetzung postoperativ und nie rein adjuvant.“

Die AGO-Bewertung mit dem höchsten Empfehlungsgrad (++) beruht auf dem signifikanten Gesamtüberlebensbenefit (NEJM 2024; DOI: 10.1056/NEJMoa2409932). 

Beim frühen, nicht metastasierten HER2-positiven Mammakarzinom ändert sich bei der Therapie nichts. Die neoadjuvante Chemo- und duale Antikörpertherapie gilt nach wie vor als Standard und zwar ab einer Tumorgröße von 2 cm und/oder einer Lymphknotenmetastasierung. Bei kleineren Mammakarzinomen gilt die adjuvante Chemo-Antikörpertherapie als Standard.

Bisphosphonate zur Osteoprotektion empfohlen

Da endokrine Therapien das Risiko für Osteoporose erhöhen, empfiehlt die AGO eine Prävention des Tumortherapie-induzierten Knochenmasseverlusts. Neben konservativen Maßnahmen wie körperlicher Aktivität, Vermeidung von Immobilisation und Einnahme von Vitamin D können auch Bisphosphonate hier zum Einsatz kommen. Ein Hinweis, der sich auch an Hausärztinnen und Hausärzte richtet.

Adjuvante Bisphosphonate wirken osteoprotektiv und verbessern die Prognose bei postmenopausalen Patientinnen. So konnte Zoledronsäure laut einer Metaanalyse aus 2015 nicht nur Wirbelfrakturen reduzieren, sondern auch einen Überlebensvorteil bieten (Lancet 2015; DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60908-4).

Ein G-BA-Beschluss aus dem Sommer 2024 bietet dabei eine erweiterte Verordnungsmöglichkeit von Bisphosphonaten bei postmenopausalen Frauen mit hormonempfindlichen Mammakarzinom (Anlage VI der Arzneimittelrichtlinie). Wichtig: Als postmenopausal gelten auch junge Frauen, die eine hormonablative Therapie erhalten. 

Auch beim lokal fortgeschrittenen und metastasierten Brustkrebs erwarten Fachleute neue Strategien, die ebenfalls beim AGO-Update (https://www.ago2025.de/) vorgestellt wurden (Breast Care 2025; DOI: 10.1159/000545018). Die AGO ist eine selbständige Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG).

gie