Hämorrhoiden: Doppler-gesteuerte Ligatur zuverlässiger, aber schmerzhafter

Sheffield – Die Doppler-gesteuerte Ligatur von Hämorrhoidal-Arterien, eine relativ neue Behandlungsform, war in einer randomisierten Studie im Lancet (2016; doi: 10.1016/S0140-6736(16)30584-0) deutlich häufiger erfolgreich als eine Gummiringligatur. Die Behandlung war jedoch schmerzhafter.

Bei den meisten Erwachsenen kommt es im späteren Erwachsenenalter zu einer Vergrößerung des Plexus hämorrhoidalis superior, die spätestens dann zu Beschwerden führt, wenn Bestandteile der Hämorrhoiden bei der Defäkation oder auch dauerhaft aus dem Anus prolabieren. Die häufigste Behandlung ist heute eine Gummibandligatur. Dabei werden mit einem Proktoskop kleine Gummiringe über den knotig vergrößerten Hämorrhoiden platziert. Die Abschnürung führt innerhalb weniger Tage zu einer Nekrose und zum Absterben der Hämorrhoiden.

Als Alternative wird seit einigen Jahren eine Doppler-gesteuerte Ligatur angeboten. Sie wird mit einem Spezialproktoskop durchgeführt, das einen Doppler-Transducer enthält. Der Arzt kann die einzelnen Hämorrhoiden per Ultraschall orten und gezielt ligieren. Durch die Kombination mit einer sogenannten Pexy-Naht kann auch ein Prolaps behoben werden. Die Behandlung ist einfach und erfordert nach Angaben der Hersteller nur eine kurze Lernkurve. Nach etwa fünf Ligaturen unter Aufsicht können die Proktologen sie selbständig durchführen. 

Ob die Doppler-gesteuerte Ligatur, die invasiver und vor allem kostspieliger ist als die Gummibandligatur, Vorteile bietet, war bislang kaum untersucht. Siebzehn britische Kliniken haben beide Verfahren erstmals in einer größeren Patientengruppe miteinander verglichen. An der HubBLe-Studie nahmen 370 Patienten mit Hämorrhoiden im Stadium II (Spontanreposition möglich) oder III (manuelle Reposition möglich) nach Goligher teil. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip auf die beiden Verfahren verteilt.

Primärer Endpunkt war ein Rezidiv in den ersten zwölf Monaten nach der Behandlung. Es trat nach der Doppler-gesteuerten Ligatur bei 30 Prozent der Patienten auf gegenüber 49 Prozent nach der Gummibandligatur. Steve Brown vom Northern General Hospital in Sheffield und Mitarbeiter errechnen eine adjustierte Odds Ratio von 2,23, die bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,42 bis 3,51 signifikant war. Die Doppler-gesteuerte Ligatur war damit der Gummibandligatur überlegen.

Ob sie auch für den Patienten besser ist, ist eine andere Frage. Der Unterschied in der Effektivität war vor allem auf eine geringere Zahl von Nachbehandlungen zurückzu­führen. Die Gummibandligatur musste häufiger wiederholt werden. Nachbehandlungen waren nach Gummibandligatur bei 31 Prozent der Patienten notwendig gegenüber 15 Prozent nach der Doppler-gesteuerten Ligatur. Die adjustierte Odds Ratio betrug hier 2,86 (1,65-4,93).

Ohne die Notwendigkeit dieser Wiederholungsbehandlungen waren die Ergebnisse in beiden Gruppen gleich. Auch hinsichtlich von Lebensqualität, Symptomen, Kontinenz oder Komplikationsrate gab es nach einem Jahr keine Unterschiede. Für den Patienten ist die Doppler-gesteuerte Ligatur in den ersten Tagen mit stärkeren Schmerzen verbunden.

Die von den Patienten angegebenen Schmerzscores waren am Tag 1 und auch am Tag 7 nach der Operation höher. Danach gab es keine Unterschiede. Einen weiteren Nachteil sieht Brown in den höheren Kosten. Die Doppler-gesteuerte Ligatur kostete im Normalfall etwa 1.000 Pfund mehr pro Behandlung. Trotz der niedrigeren Zahl von Nachbe­handlungen sei die Doppler-gesteuerte Ligatur deshalb nicht kosten-effektiv, so Brown. Die Schwelle, die in Großbritannien bei 20.000 bis 30.000 Pfund pro qualitätskorrigiertes Lebensjahr werde bei weitem überschritten.

rme