Herzinfarkt: Schlechtere Behandlungs­ergebnisse in Großbritannien

London – Die Chancen, einen Herzinfarkt nach einer Behandlung in der Klinik zu über­leben, sind in Großbritannien um ein Drittel geringer als in Schweden. Dies ergab ein umfassender Vergleich zwischen britischen und schwedischen Patientenregistern im Lancet (2014: doi: 10.1016/S0140-6736(13)62070-X). Eine Ursache könnte die gerin­gere Rate von perkutanen koronaren Interventionen (PCI) sein. Auch die Verordnung von Betablockern entspricht in Großbritannien häufig nicht den Empfehlungen.

Großbritannien und Schweden haben vergleichbare Gesundheitssysteme. In beiden Ländern haben alle Einwohner Zugriff auf eine steuerfinanzierte kostenfreie Kranken­versorgung. Die diagnostischen Kriterien sind gleich und beide Länder verfügen über umfassende Patientenregister, die Patienteneigenschaften und Behandlungen erfassen. Todesfälle können zuverlässig über die Sterberegister identifiziert werden. Dies ermög­lichte Tomas Jernberg von der Karolinska Universitätsklinik in Stockholm und Harry Hemingway vom Farr Institute of Health Informatics Research in London einen detaillierten Vergleich der Behandlungsergebnisse.

Die Ergebnisse waren überraschend: In Schweden starben im Zeitraum zwischen 2004 und 2010 insgesamt 7,6 Prozent der Patienten, die mit einem Herzinfarkt in der Klinik behandelt wurden, innerhalb der ersten 30 Tage. In Großbritannien waren es 10,5 Prozent. Die Unterschiede bestanden sowohl bei einem ST-Hebungsinfarkt oder STEMI (8,6 versus 11,2 Prozent) als auch nach einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt oder NSTEMI (7,3 versus 10,2 Prozent). Auch bezogen auf die Troponin I- und Troponin T-Werte wurde ein Herzinfarkt in Großbritannien seltener überlebt.

Der „Case-Mix“ hatte nur einen minimalen Einfluss. Nach Berücksichtigung von 17 Variablen wie Alter, Geschlecht, Rauchen, Blutdruck, Diabetes war die 30-Tages-Sterberate in Großbritannien um 37 Prozent höher (Mortalitätsrate 1,37) und das 95-Prozent-Konfidenzintervall war infolge der hohen Patientenzahlen (119.786 in Schweden und 391.077 in Großbritannien sehr eng (1,30-1,45). Dies bedeutet, dass innerhalb von sieben Jahren in Großbritannien 11.263 weniger Menschen an einem Herzinfarkt gestorben wären, wenn man sie (natürlich rein hypothetisch) in einer Klinik in Schweden behandelt hätte.

Da die Patientenregister (SWEDEHEART und RIKS-HIA in Schweden, MINAP in Großbritannien) ausführliche Angaben zu den Behandlungen machen, sind Mutmaßungen über die Gründe möglich. Auffällig sind die Unterschiede bei der Herzkatheterbehandlung: In Schweden wurde bei 59,3 Prozent der Patienten eine primäre PCI durchgeführt, in Großbritannien betrug der Anteil nur 22,4 Prozent. In Großbritannien setzen die Ärzte häufiger auf eine Fibrinolyse (54 versus 12 Prozent), obwohl diese der primären PCI in den klinischen Studien unterlegen war und nicht mehr als Behandlung der ersten Wahl betrachtet wird (sofern ein rascher Transport in eine Klinik mit Herzkatheterlabor möglich ist).

Erst in den letzen Jahren ist die PCI-Rate in Großbritannien gestiegen. Parallel dazu ist die Mortalitätsrate, sprich Übersterblichkeit in Großbritannien gesunken, von 1,47 im Jahr 2004 auf 1,20 im Jahr 2010. Jernberg und Hemingway sehen deshalb in der späteren Einführung der PCI einen wesentlichen Grund für die schlechteren Behand­lungs­­ergebnisse in Großbritannien.

Ein anderer Grund könnte die geringere Rate von Betablockern sein, die in Schweden 89 Prozent der Patienten bei der Entlassung aus der Klinik verordnet wurden, in Großbritannien waren es nur 78 Prozent. Der Einfluss der höheren Verordnungsrate von Betablockern war jedoch gering. Hätten britische Patienten sie genauso häufig erhalten, wäre die Mortalitätsrate nur von 1,37 auf 1,31 gesunken, was 50 gerettete Menschen­leben in sieben Jahren bedeutet hätte, wie die Editorialisten Chris Gale von der Universität Leeds und Keith Fox von der Universität Edinburgh schreiben.

Sie weisen außerdem darauf hin, dass in Großbritannien mehr Patienten mit ACE-Hemmern/Angiotensinrezeptorblockern behandelt werden als in Schweden, was die Prognose nach einem Infarkt verbessert. Auch Statine werden großzügiger verschrieben, was aber eher langfristige Auswirkungen haben dürfte.

Die britischen Fachverbände räumen die schlechteren Ergebnisse ein. Ein Vertreter der British Heart Foundation musste gegenüber der BBC zugeben, dass die Mortalitätslücke auch heute noch existiert. Sprecher der British Cardiovascular Society stimmten mit den Autoren darin überein, dass die verzögerte Einführung der PCI ein wichtiger Grund für die schlechteren Behandlungsergebnisse in Großbritannien ist.

rme