Hirnblutung: Amyloidablagerungen erhöhen das Risiko

Schwerin/Aachen – Für Patienten mit einer zerebralen Amyloidangiopathie (ZAA) könnte eine Thrombolyse oder die Einnahme oraler Antikoagulanzien das Risiko einer Hirn­blutung erhöhen. Darauf weisen mehrere retrospektive Studien hin. Die Amyloid­ab­lage­rungen im Gehirn, die auch typisch für Morbus Alzheimer sind, sollten daher bei der Therapie nach einem Schlaganfall berücksichtigt werden. Darauf weisen die Autoren einer Übersichtsarbeit hin, die im Deutschen Ärzteblatt erschienen ist (Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 37–42).

Kommt es nach einer Lyse zu Mikro­blutungen und einer intrakraniellen Blutung (ICB), kann dies an Amyloid­fibrillen im Gehirn (ZAA-Blutung) oder an einem Bluthochdruck (hypertensive Blutung) liegen. Zwar erlauben prospek­tive Studien derzeit keinen Rückschluss darauf, welche der beiden Ursachen wie häufig auftritt. Metaanalysen von patho­lo­gisch-anatomischen Untersuchungen thrombolysebedingter Blutungen geben hingegen einen Hinweis auf die Ursache. Demnach spielt die ZAA eine übergeordnete Rolle: Bei 70 % der Gewebeproben konnten Forscher Amyloid­ab­lagerungen feststellen. Dabei kommt das Krankheitsbild in einer gleichaltrigen Population nur bei 22 % vor.  

Ähnliche Hinweise liegen bei der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten vor. Mikro­blutungen, für die ZAA-Patienten ein erhöhtes Risiko haben, steigern auch das Risiko einer ICB. Etwas geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer Hirnblutung, wenn die Betrof­fe­nen neue orale Antikoagolantien (NOAK) einnehmen. Studien, die einen langfristig besseren Verlauf mit geringeren ICB-Raten unter NOAK zeigen, konnten die beiden Autoren Frank Block und Manuel Dafotakis nicht finden.

Folgen für die Therapie
Alles deutet darauf hin, dass Amyloid­ab­lagerungen die Diagnose nach einer Throm­bolyse oder einer oralen Antikoagulation bei einem Schlaganfall entscheidend beein­flussen. Dennoch reiche die Evidenz bisher nicht aus, um einem ZAA-Patienten eine Lysetherapie vorzuenthalten, schlussfolgern Block und Dafotakis von den Neurologi­schen Kliniken in Schwerin und Aachen in der Übersichtsarbeit.

Es müsse aber eine Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen, wenn bei ZAA-Patienten eine Lyse geplant ist oder Vitamin-K-Antagonisten zum Einsatz kommen sollen, heißt es im Fazit. Für Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikationen gegen eine langfristige orale Antikoagulation käme ein interventioneller Vorhofohrverschluss infrage. Diese Alternative könne ZAA-Patienten aber derzeit noch nicht basierend auf Studien empfohlen werden.

Auch für Statine gebe es Hinweise für einen Zusammenhang mit ZAA, ergänzen die Autoren. Sie erhöhen ebenfalls das Blutungsrisiko bei Patienten mit Amyloid­ab­lage­rungen im Gehirn. Ärzten empfehlen die Autoren daher, die Indikation vorab streng zu prüfen.

Eine intrakranielle Blutung sei sicherlich die schlimmste Komplikation der Thrombolyse­therapie, heißt es in der Übersichtsarbeit. Symptomatische Blutungen treten bei 2,4 bis 10 % der Fälle zwei bis drei Tage nach der Thrombolyse auf. Sie können sogar tödlich enden.

gie