Menopause: Neue WHI-Publikation sieht Östrogenrisiken differenzierter

Boston – Vor elf Jahren hatten die Ergebnisse der Women's Health Initiative (WHI) das Ende der damaligen postmenopausalen Hormonersatztherapie eingeleitet. Eine Nachbeobachtung der Teilnehmer im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2013; 310: 1353-1368) bestätigt jetzt die damaligen Risiken für die alleinige Östrogentherapie, während die Folgen der Kombinationstherapie schnell abklingen.

Noch Anfang der 1990er Jahre nahmen in den USA rund 40 Prozent aller Frauen nach den Wechseljahren Östrogene ein, wobei die Tabletten meistens eine Gestagen­komponente enthielten, um die Entwicklung von Endometriumkarzinomen zu verhindern. Östrogenmonopräparate wurden nur an hysterektomierte Frauen verordnet.

Die langfristige Einnahme der Hormone sollte nicht nur die klimakterischen Beschwerden lindern, den Frauen wurde auch eine Prävention von Osteoporose und Atherosklerose versprochen. Die 2002 und 2004 publizierten Ergebnisse der beiden WHI-Studien (zur Kombinations- und zur Monotherapie) ergaben jedoch, dass die Östrogene das Schlaganfallrisiko erhöhten. In der Kombination mit einem Gestagen stieg zudem das Herzinfarktrisiko und es traten vermehrt Brustkrebserkrankungen auf.

Die Ergebnisse schockierten damals die Öffentlichkeit, da die Hormonersatztherapie als Komplikation genau die Ereignisse provozierte, vor denen sie eigentlich schützen sollte. Für beide Präparate wurde später zusätzlich ein erhöhtes Risiko auf Gedächtnis­störungen und Demenzen, venöse Thromboembolien, Harninkontinenzen und Gallen­blasenerkrankungen beschrieben, die die Attraktivität der Hormontherapie weiter senkten, auch wenn sie in der WHI osteoporotischen Frakturen vorbeugten und das Diabetesrisiko senkten.

In der randomisierten doppelblinden WHI-Studie hatte die Hälfte der Teilnehmerinnen Hormonpräparate eingenommen. Beim Monopräparat betrug die Behandlungsdauer 7,2 Jahre, beim Kombinationspräparat  5,6 Jahre. Mit dem Abbruch der beiden Studien beendeten die Frauen die Hormonbehandlung.

Risiken werden geringer
Wie JoAnn Manson vom Brigham and Women’s Hospital in Boston und Mitarbeiter jetzt berichten, haben sich seither die Risiken abgeschwächt, beim Mammakarzinom aller­dings mit einer gewissen Verzögerung. Auch nach kumulativ 13 Jahren erkranken Frauen, die anfangs die Kombination aus Östrogen plus Gestagen eingenommen hatten, noch häufiger an koronaren Ereignissen und an Brustkrebs.

Dieser Nachteil war auch bei Frauen nachweisbar, die schon während der Menopause mit der Einnahme begonnen hatten. Hier hat die WHI-Studie eine therapeutische Lücke hinterlassen, da es kaum gleichwertige Alternativen zur Behandlung klimakterischer Beschwerden gibt.

Bei den hysterektomierten Frauen, die Monopräparate eingenommen hatten, ist die Situation wesentlich günstiger. Hier war die Rate von koronaren Ereignissen und Brustkrebsneuerkrankungen nach kumulativ 13 Jahren sogar geringer als im früheren Placebo-Arm – mit besonders günstigen Ergebnissen in der jüngeren Altersgruppe, für die eine symptomatische Hormongabe infrage käme.

Die Gründe für die „protektive“ Wirkung sind unklar. Sie könnte aber dazu führen, dass eine vorübergehende orale Östrogentherapie von hysterektomierten Frauen in Zukunft wieder als vertretbar eingestuft wird. Eine Rückkehr zu der dauerhaften Hormoner­satztherapie über viele Jahre hinweg wird es allerdings kaum geben, zumal im globalen Endpunkt Sterblichkeit kein Unterschied nachweisbar war.

Für die Editorialistin Elizabeth Nabel von der Harvard Medical School in Boston bleibt es dabei, dass die WHI-Studie ein medizinisches Dogma gekippt hat und sich eine kritiklose Östrogentherapie derzeit verbietet.

rme