Minimalinvasive Pankreatektomie mit besseren Ergebnissen

Baltimore – US-Chirurgen haben ein minimal-invasives Verfahren zur totalen Pankreatektomie mit Inselzell-Transplantation (TPIAT) entwickelt. Der technisch sehr anspruchsvolle Eingriff hat laut dem Bericht in JAMA Surgery (2017; 152: 550-556) bei den ersten 20 Patienten zu kürzeren Krankenhausaufenthalten, weniger Komplikationen und zu einer besseren Kontrolle der Schmerzen geführt als die klassische offene Operation.

Die komplette Entfernung der Bauchspeicheldrüse ist bereits als offene Operation kein leichter Eingriff. Das Pankreas liegt hinter Bauchfell, Colon transversum und Magen. Sein Ausführungsgang mündet zusammen mit dem Gallengang im Duodenum, das ebenso wie die Gallenblase und häufig auch Teile des Magens bei der Operation entfernt werden.

Die Kombination der Pankreatektomie mit einer Inselzell-Transplantation, die einen postoperativen Typ 1-Diabetes vermeiden soll, stellt erhöhte organisatorische Ansprüche. Denn die Inselzellen müssen noch im Operationsaal vom Rest des Gewebes getrennt und aufbereitet werden, um sie während der gleichen Sitzung in die Leber zu transplantieren, wo sie fortan die Insulinproduktion übernehmen sollen.

Die Resektion allein durch drei Ports in der Bauchdecke durchzuführen und dann am Ende das mit Verdauungsenzymen gefüllte Organ durch ein kaum größer als 12 mm großes Loch in der Bauchdecke zu bergen, ist sicherlich eine chirurgische Meister­leistung. Doch die 20 Operationen, die Chirurgen der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore seit 2013 durchgeführt haben, waren nicht nur aus operationstechnischer Sicht erfolgreich, wie das Team um Martin Makary betont. 

Alle 20 Patienten – neun mit einer durch Gendefekt verursachten Erkrankung, sechs mit idiopathischer Pankreatitis, drei mit Pancreas divisum und zwei mit einem Alkoholschaden des Organs – haben den Eingriff überlebt. 

Die Operation dauerte im Durchschnitt 493 Minuten und damit weniger als offene oder robotergestützte Operationen in Vergleichsstudien (637,2, 533 und 712 Minuten). Für die Isolierung der Inselzellen benötigte das Team 185 Minuten (Vergleichsstudien: 250, 240, 270 und 272,6 Minuten). Beide Zeiten haben sich im Verlauf der Behandlungsserie verkürzt, was Makary auf die Lernkurve des schwierigen Eingriffs zurückführt.

Die Patienten wurden im Durchschnitt nach elf Tagen aus der Klinik entlassen (Vergleichsstudien: 16, 12,6 und 12,6 Tage), allerdings mussten sieben innerhalb der ersten 30 Tage erneut aufgenommen werden.

Kein Patient erlitt laut Makary eine postoperative Wundinfektion, Hernie oder Dünndarm-Obstruktion. Bei 18 Patienten (90 Prozent) kam es nach der Operation zu einer Abnahme oder vollständigen Linderung der Schmerzen, die in der Regel das Ziel der Operation ist. 12 Patienten (60 Prozent) benötigten nach der Operation keine starken Opioide mehr bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten. Die Schmerzlinderung ist laut Makary besser als in anderen Behandlungsserien zur offenen oder auch zur roboterunterstützten offenen Operation.

Bei neunzehn Patienten war während einer medianen Nachbeobachtung von 10,4 Monaten eine körpereigene Insulinproduktion (C-Peptid) nachweisbar. Nach median 12,5 Monaten kamen fünf Patienten völlig ohne Insulin-Injektionen aus. Neun Patienten benötigten 1 bis 10 Einheiten, fünf Patienten 11 bis 20 Einheiten und ein Patient mehr als 20 Einheiten Basalinsulin pro Tag. Der mittlere HbA1c-Wert lag am Ende bei 7,4 Prozent.

Die laparoskopische TPIAT war laut Makary auch medizinisch ein Erfolg, wobei aber abzuwarten bleibt, ob andere Teams gleich gute Ergebnisse erzielen werden.

rme