Neue Regeln sollen Ärzte bei Wirtschaftlichkeits­prüfung entlasten

Berlin – Ersparnisse der Krankenkassen durch Rabattverträge sollen künftig bereits in der Verord­nungsstatis­tik des Arztes angezeigt und berücksichtigt werden. Darauf hat die Kassenärztliche Bundes­vereinigung (KBV) hingewiesen. Demnach haben KBV und GKV-Spitzenverband die Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlich­keitsprüfung ärzt­lich verordneter Leistungen zu Jahresbeginn angepasst.

Auf Basis der Verord­nungsstatis­tik wird geprüft, ob das Verord­nungsvolumen eines Arztes den Grenzwert des jeweiligen Prüfverfahrens übersteigt und eine Auffälligkeitsprü­fung erfolgt. Die regionalen Vertragspartner müssen nun noch ihre Ver­einbarungen anpassen.

Hintergrund der KBV-Forderung sei gewesen, dass Ärzte bei der Verschreibung günstiger Generika durch die regelhafte Aut-idem-Substitution in Apotheken ungerechtfertigt mit einem höheren Apothekenverkaufspreis belastet würden, schreibt die KBV. Das sei immer dann der Fall, wenn der Preis des abgegebenen, rabattierten Präparats höher sei als der des verordneten Medikaments. Praxen hätten infolgedessen ein höheres Verord­nungsvolumen und könnten so eher in die Prüfung geraten.

Man habe nun erreichen können, dass Einsparungen aus Rabattverträgen für biosimilare oder generikafähige Arzneimittel bereits bei der Vorabprüfung berücksichtigt würden, erklärte der stellvertretende Vorstandsvor­sitzende der KBV, Stephan Hofmeister. Dadurch verringere sich das Verordnungsvolumen des Arztes und somit die Gefahr, dass er in die Prüfung gerate und eine Regressforderung erhalte.

Die Krankenkassen wiesen dazu in der Verordnungsstatistik des Arztes künftig die Kosten für das jeweils güns­tigste Präparat aus, das mit dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Wirkstärke und der gleichen Packungs­größe wie das eigentlich verordnete Arzneimittel auf dem Markt erhältlich ist.

Alternativ könnten sie die Einsparungen, die sie aufgrund von Rabattverträgen erzielt haben, arztbezogen vom Verordnungsvolumen bereits in der Vorabprüfung abziehen. Der Arzt werde in beiden Fällen entlastet, erklärte die KBV. Das Risiko eines Arzneimittelregresses sinke.

Seit Mai 2022 gibt es neue Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung von ärztlich verordneten Leis­tungen. Diese hatte das Bundesschiedsamt festgelegt, nachdem der GKV-Spitzenverband die Rahmenvorga­ben ein Jahr zuvor gekündigt hatte und die anschließenden Verhandlungen mit der KBV gescheitert waren.

Die KBV klagt gegen den Beschluss des Bundesschiedsamtes vor dem Landessozialgericht Berlin-Branden­burg. Sie will eine stärkere Entlastung der Arztpraxen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen erreichen und das Regressrisiko verringern.

Das Bundesschiedsamt ließ bei seiner Entscheidung im Mai den Punkt zu der Berücksichtigung der Rabatt­verträge offen. Es unterstützte zwar den Vorschlag der KBV, Einsparungen der Kassen bereits bei der Vorab­prüfung zu berücksichtigen, beauftragte aber die Vertragspartner, hierüber selbst zu entscheiden.

EB