Pay per performance senkt Sterberate in Kliniken

Manchester – Ob eine qualitätsorientierte Vergütung („Pay for Performance“) die Patientenversorgung in Krankenhäusern verbessern kann, ist umstritten. Jetzt zeigt eine Analyse im New England Journal of Medicine (2012; 367: 1821-1828), dass es im Norden Englands seit ihrer Einführung zu einer – wenn auch geringen – Senkung der Kliniksterblichkeit gekommen ist.

Im Oktober 2008 wurde in Nordengland das Programm „Advancing Quality“ gestartet. Es stellte allen 24 größeren Kliniken des National Health Service (NHS) einen Bonus von 4 Prozent der Einnahmen in Aussicht, wenn ihre Leistungen in 5 Bereichen (Herzinfarkt, Bypass, Herzinsuffizienz, Hüft- und Kniechirurgie und Pneumonie) im obersten Quartil lag. Für die Kliniken im zweiten Quartil gab es einen Bonus von 2 Prozent. Später wurde auch die relative Verbesserung der Leistungen der einzelnen Kliniken gegenüber dem Vorjahr honoriert. Die Kliniken wurden verpflichtet, die Gelder an die Teams weiterzuleiten. Sie sollten dort für die weitere Verbesserung der Behandlungsqualität verwendet werden.

„Advancing Quality“ orientierte sich an einem US-amerikanischen Vorbild: Die „Hospital Quality Incentive Demonstration“ oder HQID wird seit 2003 von Medicare und Medicaid an einzelnen Kliniken evaluiert. Ab dem nächsten Jahr soll HQID flächendeckend eingeführt werden. Dabei ist die Wirkung von HQID umstritten. Eine Cochrane-Review aus dem Jahr 2011 hatte „Pay for Performance“ keine gesicherte Wirkung bescheinigen können.

Die anfänglichen Erfahrungen aus England sind dagegen günstig, wie Matt Sutton von der Universität Manchester jetzt berichtet. Der Gesundheitsökonom hat die Entwicklung der Klinikmortalität nach Einführung von „Advancing Quality“ mit der Entwicklung in 132 anderen Kliniken Englands verglichen und dabei auch den längerfristigen Trend in Nordengland berücksichtigt.

Seine Analyse sieht das „Advancing Quality“-Programm bei drei der fünf Leistungsbereiche im Vorteil: Bei der Pneumonie fiel die 30-Tagessterb­lichkeit signifikant um 1,9 Prozentpunkte, beim Herzinfarkt und der Herzinsuffizienz sank die 30-Tagessterblichkeit tendenziell um jeweils 0,6 Prozentpunkte. Für alle Bereiche zusammen ermittelt Sutton eine signifikante Reduktion der 30-Tagessterblichkeit um 1,3 Prozentpunkte.

Die Auswirkungen waren demnach gering, und dass sie nachhaltig sind, bezweifelt Arnold Epstein von der Harvard School of Public Health in Boston. Der Editorialist weist darauf hin, dass auch das US-amerikanische HQID in den ersten beiden Jahren eine Reduktion der 30-Tagessterblichkeit um 2,6 bis 4,1 Prozentpunkte erzielt habe. Die Wirkung habe jedoch in den Folgejahren nachgelassen, bis sie fast völlig verschwunden sei.

Epstein glaubt aber, dass die „Pay for Performance“-Programme weiter vorangetrieben werden. Zumindest in den angelsächsischen Ländern habe das Konzept zahlreiche Unterstützer, und solange keine Nachteile für die Versorgung von Schwerkranken oder Minderheiten nachgewiesen seien, würden die Programm trotz geringer bis unklarer Vorteile wohl weiter existieren.

rme