COVID-19: Erfolgreiche Behandlung der Impfkomplikation VITT mit Bivalirudin

Denver/Colorado – Eine impfstoffinduzierte immune thrombotische Thrombozytopenie (VITT), zu der es in seltenen Fällen nach COVID-19-Impfungen mit adenovirusbasierten Vakzinen kommen kann, darf nicht mit Heparin behandelt werden. US-Mediziner haben jetzt gute Erfahrungen mit dem Thrombin-Inhibitor Bivalirudin gemacht. Ihre Patientin erholte sich laut dem Bericht in den Annals of Emergency Medicine (2021; DOI: 10.1016/j.annemergmed.2021.04.035) innerhalb einer Woche vollständig von einer zerebralen venösen Sinusthrombose.

Die VITT wird nach derzeitigem Kenntnisstand durch Autoantikörper ausgelöst, die gegen einen Kom­­plex aus dem Plättchenfaktor 4 (PF4) und einem Polyanion gerichtet sind. Die Identität des Polyanions konnte noch nicht ermittelt werden. Im Verdacht steht vom Impfstoff „verlorene“ DNA.

Die Pathogenese der VITT ähnelt der heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT). Experten raten deshalb dringend von einer Antikoagulation mit Heparinen ab, auch wenn die Heparine bei der VITT nicht der Auslöser sein können, da die meisten betroffenen Patienten gar kein Heparin erhalten haben. Der therapeutische Einsatz von Heparinen könnte jedoch dazu führen, dass sich weitere Komplexe mit PF4 bilden, die über eine Kreuzimmunität von den Autoantikörpern erkannt werden.

Die Behandlung der VITT sollte deshalb mit anderen Antikoagulanzien erfolgen. Ein Team um Todd Clark von der University of Colorado School of Medicine in Aurora bei Denver entschied sich für den Thrombininhibitor Bivalirudin, der normalerweise nach der perkutanen Koronarintervention eingesetzt wird, um Stentthrombosen zu vermeiden.

Die 40-jährige Patientin hatte 5 Tage nach einer Impfung mit der adenovirusbasierten Vakzine des Herstellers Johnson & Johnson Kopfschmerzen, Sinusitisbeschwerden, Muskelschmerzen und einen entzündeten Hals bemerkt. Am 8. Tag hatte sie zuerst ärztliche Hilfe aufgesucht. Zunächst wurde sie mit Antibiotika, Kortison und einem Spasmolytikum behandelt.

Am 12. Tag stellte sie sich in einer Notfall­ambu­lanz der Uniklinik vor, wo den Ärzten Petechien im Brust- und Gesichtsbereich auffielen und die Laborwerte einen Mangel an Thrombozyten anzeigten. Ein Anstieg des D-Dimers deutete gleichzeitig auf ein thrombotisches Geschehen hin. Im CT wurde eine ausgedehnte Thrombose im linken Sinus transversus und Sinus sigmoideus entdeckt. Zu diesem Zeitpunkt war ein Test auf PF4-Antikörper positiv ausgefallen. Die Diagnose einer VITT wurde gestellt.

Die Mediziner entschieden sich für eine Behandlung mit Bivalirudin, einem direkten Thrombininhibitor mit kurzer Halbwertzeit. Die Patientin erhielt zusätzlich intravenöse Immunglobuline und Prednison, um die Immunreaktion zu beenden und die Erholung der Thrombozyten zu beschleunigen.

Dies gelang relativ schnell. Schon in den ersten Tagen kam es zu einem Anstieg der Thrombozytenzahl. Der D-Dimer-Wert erholte sich. Bis auf einen leichten Abfall des Hb-Werts gab es keine Hinweise auf einen Blutverlust. Nach 6 Tagen konnte die Patientin aus der Klinik entlassen werden. Laut Clark ist sie inzwischen frei von Kopfschmerzen und ohne Anzeichen auf bleibende Schäden. Auch wenn dies durch ein weiteres CT nicht dokumentiert wurde, scheint eine Antikoagulation mit Bivalirudin in der Lage zu sein, frische Thromben in den Sinusvenen rechtzeitig zu beseitigen.

rme