Ruf nach stärkerer Steuerung der Medizin durch finanzielle Anreize

Berlin – Durch eine höhere Vergütung bestimmter Therapieformen im System der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG), wie einer konser­vativen Schmerztherapie, könnte die stationäre Versorgung stärker gesteuert werden. Diesen Vorschlag machte der Geschäftsführer Medizin bei den Helios Kliniken, Andre­as Meier-Hellmann, auf der Haupt­ver­­sammlung des Hartmannbundes in Berlin.

„Heute bilden wir im DRG-System mithilfe der Kalkulationshäuser nur die Versorgung ab“, sagte Meier-Hellmann. „Wir könnten aber auch finanzielle Anreize setzen, um die Medizin stärker zu steuern.“ So könne man von den vielen Operationen in Deutschland wegkommen, wenn man konservative Ansätze besser vergüte.

Für eine Reform des DRG-Systems sprach sich auch Jonas Schreyögg von der Universität Hamburg aus. „Wir wissen seit vielen Jahren, dass das DRG-System zu Fehlanreizen führt“, sagte der Gesundheitsöko­nom. Deshalb müssten vermehrt Vorhaltepauschalen für bestimmte Fachabteilungen eingeführt werden, für die das DRG-System in seiner heutigen Ausprägung nicht passe.

Falsche Prioritäten gesetzt

Zudem forderte Schreyögg eine stärkere Berücksichtigung unterschiedlicher Kosten- und Versorgungs­struk­turen. „In München sind die Kosten zum Beispiel viel höher als in den Landkreisen östlich der Stadt. In beiden Regionen erhalten die Krankenhäuser aber denselben Landesbasisfallwert“, kritisierte er.

Zudem gälten die DRG für die ländliche Grundversorgung genauso wie für die High-End-Medizin in den Universitätskliniken. „Deshalb ist das DRG-System heute auch so kleinteilig: weil versucht wird, den unterschiedlichen Versorgungsstufen über die unterschiedlichen DRGs gerecht zu werden“, so Schreyögg.

Genau dies führe aber zu den Fehlanreizen. Denn auch die Krankenhäuser wollten nun die höher vergü­te­te High-End-Medizin erbringen, die eigentlich keine High-End-Medizin erbringen könnten.

„Es war ein Fehler, bei der Gründung des DRG-System keine ordnungspolitischen Leitplanken in Richtung Qualität einzubauen“, meinte Schreyögg. „Wir haben zwar in vielen Indikationsbereichen die stationäre Qualitätssicherung, aber letztlich bleibt sie ohne Konsequenzen.“

Im deutschen Gesundheits­system seien die falschen Prioritäten gesetzt worden: Der Schwerpunkt liege, mit einem hohen Dokumentationsaufwand, bei der Vergütung und nicht bei der Qualität.

Kritik an zentralisierter Qualitätssicherung

Karl-Heinz Wehkamp von der Universität Bremen kritisierte die Ausgestaltung der Qualitätssiche­rung. „Die Ökonomie hat einen Zwilling, unter dem das Gesundheitssystem ebenfalls leidet: die zentralisierte Qualitätssicherung“, sagte er. „All die Defizite, die wir haben, und die zum Beispiel auch dazu geführt ha­ben, dass große Teil der Pflege verlorengegangen sind, wurden von den gängigen Qualitätssicherungs­ver­fahren nicht zur Kenntnis genommen.“

Die zentralisierte Qualitätssicherung verursache einen enormen Dokumentationsaufwand, während gleich­zeitig die klassische ärztliche Qualitätssicherung verlorengegangen sei: die Visite und die Einfüh­rung junger Kolleginnen und Kollegen. Heute sei die Ausbildung von Assistenzärzten in einem dramati­schen Zustand, da es für das Anlernen im DRG-System keinen Raum gebe. „Gleichzeitig brechen die Ober­ärzte unter der Belastung zusammen“, so Wehkamp.

Die Grundfrage der Qualität im Gesundheitswesen sei die Frage nach dem Schutz der unabhängigen ärztlichen Entscheidung unter den Bedingungen der wirtschaftlichen Knappheit. Das Thema Qualität beginne also bei der Diagnosestelle, die wiederum eine gute Kommunikation mit den Patienten vo­raussetze.

„Die eigentliche Planungsgröße ist heute das Personal“

Schreyögg sprach sich zudem für einen Strukturwandel hin zu einer arbeitsteiligeren Krankenhausland­schaft aus. „Die Umwandlung der Krankenhauslandschaft ist allerdings nicht so einfach“, meinte der Ge­sundheitsökonom, der auch Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Ge­sundheitswesen ist.

„Denn selbst, wenn Bundesländer Krankenhäuser aus dem Krankenhausplan herausnehmen möchten, können sie gegen den Willen des Trägers nichts machen. Wir müssen es den Ländern deshalb ermögli­chen, zusammen mit den Akteuren vor Ort die Kliniklandschaft zu verändern.“

In ländlichen Bereichen brauche es dabei keine voll ausgestatteten Krankenhäuser mit vielen Abtei­lun­gen. Dort gebe es oft geriatrische Patienten, die allgemeinmedizinisch beobachtet werden müssten.

„Das müssen wir durch Gesundheitszentren stärker verwirklichen und durch eine entsprechende Vergü­tung hinterlegen“, so Schreyögg. Dabei sei die eigentliche Planungsgröße heute nicht mehr das Kranken­hausbett, sondern das Personal. Und das Personal werde nicht mehr werden. „Deshalb müssen wir mit den Ressourcen planen, die vorhanden sind“, so Schreyögg.

Der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Gerald Gaß, betonte, dass weder die Politik noch die Wissenschaft entscheiden könne, wie die Krankenhauslandschaft künftig aussehen soll. „Das muss gesellschaftlich entschieden werden“, so Gaß.

Dabei gebe es nicht das objektive Maß an akutstationärer Versorgung. „Es ist immer eine Frage der Abwägung von Zielen“, sagte Gaß. „Und es gibt einen Zielkonflikt zwischen einer möglichst hohen Qualität, die für eine starke Zentralisierung spricht, und der Erreichbarkeit, die für mehr Wohnortnähe spricht.“ Zugleich stehe die Wirtschaftlichkeit in einem Zielkonflikt mit der Qualität.

fos