Spinalkanalstenose: Epidurale Steroid-Injektion enttäuscht in Studie

Seattle – Die Injektion von Glukokortikoiden in den Epiduralraum, eine in den USA zunehmend häufiger eingesetzte Therapie, kann die Beschwerden bei einer Spinalkanalstenose nicht sicher lindern. Eine randomisierte klinische Studie im New England Journal of Medicine (2014; 371: 11-21) konnte keine eindeutige Wirkung feststellen, was die im Einzelfall riskante Therapie infrage stellt.

Bei der epiduralen Injektion wird eine Mischung aus einem Lokalanästhetikum (in der Regel Lidocain) und einem Glukokortikoid (Triamcinolon, Betamethason, Dexamethason oder Methylprednisolon) in den Spinalkanal eingebracht. Die Injektion kann interlaminar in den hinteren Teil des epiduralen Raums erfolgen oder seitlich durch ein Foramen intervertebralia. Letzteres ist technisch schwieriger, es soll aber eine bessere Wirkung haben, da die Foramina Austrittspunkt der peripheren Nerven sind.

Die epiduralen Steroid-Injektionen wurden in den USA zunehmend häufiger eingesetzt. Zuletzt wurden bei jährlich 2,2 Millionen Medicare-Patienten zwischen 500 und 2.000 US-Dollar abgerechnet. Dabei rückte neben der Lumbalgie durch Bandscheibenvorfall die Spinalkanalstenose als Indikation in den Vordergrund. Die Therapie kann sich auf plausible Überlegungen stützen: Danach soll das Lokalanästhetikum den akuten Schmerz lindern, während das Glukokortikoid langfristig über seine abschwellende Wirkung Platz im engen Spinalkanal schafft und damit eine Kompression der Nerven als Schmerzursache beseitigt.

Die Studienbelege für diese Überlegungen sind jedoch schwach, so dass zuletzt neben der Cochrane Collaboration auch die North American Spine Society Zweifel an der Wirksamkeit angemeldet hat. Klärung wurde von der „Lumbar Epidural Steroid Injections for Spinal Stenosis“ oder LESS-Studie erwartet. An 16 Zentren in den USA wurden 400 Patienten mit lumbaler Spinalstenosis und mittelschweren bis schweren Schmerzen und anderen Beschwerden per Los auf zwei Gruppen verteilt.

Alle Patienten erhielten eine oder zwei epidurale Injektionen. Sie enthielten in einer Gruppe nur das Lokalanästhetikum Lidocain. In der zweiten Gruppe enthielt die Injektionsflüssigkeit zusätzlich eines der genannten Glukokortikoide. Primäre Endpunkte der doppelblinden Studien waren die Schmerzangaben auf einer visuellen Analogskala und die Auswirkungen auf das Alltagsleben im Roland–Morris Disability Fragebogen.

Nach drei Wochen hatten sich die Beschwerden in beiden Gruppen gebessert. Die Patienten, die Steroide erhalten hatten, waren nach Angaben von Janna Friedly von der Universität des Staates Washington in Seattle leicht im Vorteil. Die Unterschiede waren jedoch minimal und nach sechs Wochen schon nicht mehr nachweisbar. Auch die erhoffte Überlegenheit der transforaminalen gegenüber der translaminaren Injektionstechnik war nicht erkennbar, wohl aber eine leicht erhöhte Rate von Komplikationen nach der komplizierteren transforaminalen Applikation.

Einzig in dem sekundären Endpunkt der Patientenzufriedenheit war die Steroidinjektion signifikant im Vorteil: 67 Prozent der Patienten waren „etwas“ oder „sehr zufrieden“ mit dem Ergebnis der Steroidinjektion, während es nach der alleinigen Injektion des Lokalanästhetikums nur 54 Prozent waren.

Dieser Vorteil allein liefert nach Ansicht von Friedly jedoch noch keine Rechtfertigung für die Injektionen, die nicht nur kostspielig, sondern auch riskant sind. Nach der Steroid­injektion klagten 21,5 Prozent der Patienten über Nebenwirkungen gegenüber 15,5 Prozent nach alleiniger Lidocain-Injektion. Die Steroidinjektionen führten auch zu einer Senkung der morgendlichen Cortisolwerte im Blut, was auf eine Suppression der körpereigenen Cortisolproduktion hinweist.

Schwerwiegende Komplikationen waren in der Studie zwar selten, sie sind jedoch nicht ausgeschlossen. Im April hatte die US-Arzneibehörde FDA in einer Drug Safety Communication vor einer Infarzierung des Rückenmarks gewarnt. Der Behörde waren Fallberichte von Paraplegien, Quadriplegien, kortikalen Erblindungen, Schlaganfällen oder Todesfällen nach epiduralen Steroidinjektionen (nicht nur im Lumbalbereich) mitgeteilt worden.

rme