STEMI: PCI in unbeteiligten Koronarien kann weiteren Herzinfarkten vorbeugen

New England Journal of Medicine2019; doi: 10.1056/NEJMoa1907775

Hamilton – Eine perkutane koronare Intervention (PCI), die zur Behandlung eines akuten Myokardinfarkts durchgeführt wird, bietet bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung die Möglichkeit, Stenosen in Koronargefäßen, die nicht am Infarkt beteiligt waren, mit Stents zu versorgen. Diese präventive Komplettsanierung der Koronarien hat in einer randomisierten Studie, deren Ergebnissen auf dem ESC Congress in Paris vorgestellt und im

) publiziert wurden, das spätere Risiko auf Herzinfarkte oder einen kardiovaskulären Tod gesenkt.

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Bis zur Hälfte der Patienten, bei denen wegen eines ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) eine PCI durchgeführt wird, hat neben der Blockade, die den Herzinfarkt verursacht hat, weitere Stenosen in den übrigen Koronargefäßen. Für die Kardiologen stellt sich die Frage, ob es für den Patienten günstiger wäre, wenn diese Stenosen vorsorglich mit Stents versorgt würden. Dies könnte die Patienten vor einem zukünftigen Herzinfarkt schützen, für den eine PCI unter Umständen zu spät käme, weil der Patient vor Erreichen der Klinik stirbt. Andererseits gibt es viele stabile Stenosen, von denen keine Gefahr ausgeht.

Vier frühere Studien (PRAMI, CvLPRIT, DANAMI-3PRIMULTI und Compare-Acute) haben keine befriedigende Antwort geliefert, weil die Teilnehmerzahlen zu gering und die Ergebnisse deshalb widersprüchlich oder nicht aussagekräftig waren. Der COMPLETE-Trial mit fast doppelt so vielen Teilnehmern wie die früheren Studien zusammen verspricht jetzt eine abschließende Antwort zu geben.

An der Studie nahmen in 31 Ländern an 140 Zentren 4.041 Patienten mit STEMI teil, bei denen anlässlich einer PCI in einer anderen Koronarie mindestens eine zusätzliche Stenose gefunden wurde mit einer Einengung des Lumens um mindestens 70 Prozent (oder mindestens 50 Prozent bei einer fraktionellen Flussreserve von unter 0,80).

Die Patienten wurden auf die ausschließliche Versorgung der Koronarie oder auf eine Komplettsanierung der relevanten Stenosen randomisiert. Dem Kardiologen stand es frei, die Sanierung bei der Behandlung des Herzinfarktes oder zu einem späteren Zeitpunkt vorzunehmen.

Wie Shamir Mehta von der McMaster University in Hamilton/Ontario und Mitarbeiter berichten, kam es in den ersten drei Jahren nach der kompletten Sanierung bei 158 Patienten (7,8 Prozent) zu einem erneuten Herzinfarkt oder zu einem Herz-Kreislauf-Tod. Dieser koprimäre Endpunkt trat in der Vergleichsgruppe, in der nur die Stenose versorgt wurde, die den STEMI ausgelöst hatte, bei 213 Patienten (10,5 Prozent) auf. Mehta ermittelt eine Hazard Ratio von 0,74, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,60 bis 0,91 signifikant war.

Noch größer war der Vorteil im zweiten koprimären Endpunkt, der außer Herzinfarkt und Herz-Kreislauf-Tod auch weitere Revaskularisierungen berücksichtigte. Er trat nach Komplettsanierung bei 179 Patienten (8,9 Prozent) und in der Vergleichsgruppe bei 399 Patienten (16,7 Prozent) auf. Dies ergibt eine Hazard Ratio von 0,51 (0,43 bis 0,61).

Da es weder zu einem Anstieg der Blutungen noch zu vermehrten Nierenschäden (infolge der Kontrastmittelgabe) kam, sprechen die Ergebnisse im Prinzip für eine Komplett­sanierung, die laut Mehta jedes Jahr weltweit viele tausend wiederkehrende Herzinfarkte verhindern könnte. Lars Køber und Thomas Engstrøm vom Rigshospitalet in Kopenhagen geben im Editorial allerdings zu bedenken, dass der SYNTAX-Score der zusätzlich behandelten Koronarien mit 4,6 relativ gering war und deshalb keine Komplikationen zu erwarten waren. Der SYNTAX-Score(„Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery“) bewertet die Komplexität einer Läsion mit 0 (keine Erkrankung) bis 50 (multiple komplexe Läsionen) Punkten. In der klinischen Praxis hätten die Patienten häufig komplexere Läsionen, was die Behandlung schwieriger machen könnte, schreiben die Editorialisten.

rme