Suizidassistenz: Empfehlungen zum Umgang mit Anfragen vorgelegt

Berlin/Halle – Ärztinnen und Ärzte sowie Angehörige von Gesundheits- und Sozialberufen sollen durch eine neue fachübergreifend erarbeitete Leitlinie Orientierung im Umgang mit Suizidanliegen und Anfragen nach Suizidassistenz erhalten.

Die heute in Halle vorgestellte S2k-Leitlinie „Umgang mit Anfragen nach Assistenz bei der Selbsttötung“ sieht unter anderem vor, Suizidanliegen in vertieften Gesprächen zu ergründen und die Freiverantwortlichkeit einer Entscheidung vor einer möglichen Suizidassistenz grundsätzlich zweimal prüfen zu lassen.

Die 45 Empfehlungen der Leitlinie erstellten 32 Fachgesellschaften und weitere Organisationen in gemeinsamen Konsens, und zwar im Rahmen eines strukturierten Prozesses nach dem Regelwerk der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

Die Akademie für Ethik in der Medizin (AEM), die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) koordinierten die Entwicklung.

„Der Umgang mit Anfragen nach Suizidassistenz ist in der Praxis bislang sehr unterschiedlich“, erklärte Jan Schildmann, Direktor des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin an der Universitätsmedizin Halle. Positiv sei, dass trotz unterschiedlicher fachlicher Perspektiven und Bewertungen der Suizidassistenz gemeinsame Empfehlungen erarbeitet worden seien.

Hintergrund ihrer Erstellung ist unter anderem das Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom Februar 2020 zur geschäftsmäßigen Förderung der Selbsttötung. Das Gericht leitete aus dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben ab, das auch die Möglichkeit umfasst, freiwillige Hilfe Dritter in Anspruch zu nehmen.

Es habe zudem festgelegt, dass assistierter Suizid nur bei einer freien und verantwortlichen Entscheidung zulässig sei, erklärte heute der Psychiater Thomas Pollmächer, ehemaliger Präsident der DGPPN. Eine entsprechende gesetzliche Konkretisierung gebe es bislang nicht. Mit der neuen Leitlinie wolle man deshalb insbesondere ein Schutzkonzept für Menschen schaffen, die möglicherweise nicht freiverantwortlich über ihren Suizid entscheiden könnten.

Keinesfalls verstehe sich die Leitlinie jedoch als Ersatz für eine gesetzliche Regelung, betonte Alfred Simon, Geschäftsführer der Akademie für Ethik in der Medizin. Er sprach sich heute zwar für künftige klare rechtliche Rahmenbedingungen aus, warnte aber gleichzeitig vor einer Überregulierung. Eine gesetzliche Regelung könne zwar Rahmenbedingungen präzisieren, konkrete Fragen der medizinischen Praxis, die die Leitlinie adressiere, könne sie aber nicht ersetzen.

Im Mittelpunkt der Leitlinie steht grundsätzlich der Umgang mit dem geäußerten Suizidanliegen. Die Gespräche sollen den Empfehlungen zufolge vertieft, wertschätzend und ergebnisoffen und ohne Entscheidungsdruck geführt werden.

Neben körperlichen und psychischen Aspekten sollen auch die soziale sowie die spirituell-existenzielle Lebenssituation berücksichtigt werden. Gerade bei komplexen Situationen könne es mehrere Gespräche brauchen, betonte Simon. Ziel sei es, die Hintergründe und Motive des Suizidwunsches sowie dessen persönliche Bedeutung besser zu verstehen.

Suizidassistenz nicht proaktiv anbieten

Besonders wichtig: Eine Suizidassistenz soll der Leitlinie entsprechend dabei nicht proaktiv als Handlungsoption vorgeschlagen oder angeboten werden. Vielmehr solle man die Anfrage der betroffenen Person abwarten und dann ergebnisoffen darauf eingehen, so der Medizinethiker. In der anschließenden Beratung sollten neben den individuellen Motiven auch Handlungsalternativen, rechtliche Aspekte und mögliche Risiken thematisiert werden.

Je nach Ursache des Leidens könne beispielsweise eine intensivere Behandlung von Schmerzen oder eine Unterstützung bei psychischen oder sozialen Problemen im Vordergrund stehen, so Simon. Ziel der Beratung sei nach den Empfehlungen, durch Aufklärung und Information eine selbstbestimmte Entscheidung zu ermöglichen. Dazu gehörten auch Informationen über Alternativen, rechtliche Aspekte sowie mögliche Auswirkungen einer Entscheidung auf Angehörige und andere Dritte.

Bei der Erarbeitung der Leitlinie seien die Autorinnen und Autoren mit dem Spannungsfeld zwischen Selbstbestimmung und Suizidprävention konfrontiert gewesen, berichtete Pollmächer. Einerseits müsse die Entscheidung von Menschen respektiert werden, die ihren Suizidwunsch frei verantwortlich getroffen hätten.

Andererseits gehe es darum, Suizide zu verhindern, die nicht auf einer solchen freien Entscheidung beruhen. Da sich dieses Spannungsfeld nicht vollständig auflösen lasse, habe es auch Sondervoten gegeben. Dissens solle damit ausdrücklich transparent gemacht werden, erklärte Schildmann.

Freiverantwortlichkeit als zentrale Voraussetzung

Besonderes Gewicht legt die Leitlinie auf die Frage, ob das Anliegen eines assistierten Suizids als freiverantwortliche Entscheidung einzustufen ist. Ausschließlich dann dürfe eine Suizidassistenz durchgeführt werden, so die Leitlinie. Ihr Schwerpunkt liegt deshalb auch auf der fachlichen Beurteilung der „Freiverantwortlichkeit“.

Dafür greift sie vier Fragen auf, die aus dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom Jahr 2020 zum Recht auf selbstbestimmtes Sterben hervorgehen: Versteht und kann die betroffene Person die Tragweite ihrer Entscheidung abwägen? Kennt sie die wesentlichen Informationen? Ist die Entscheidung frei von äußerem Druck? Und ist der Entschluss dauerhaft und innerlich gefestigt?

Die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit soll grundsätzlich mindestens zweimal vorgenommen werden, mit einem Mindestabstand von vier Wochen. Die Leitlinie empfiehlt die Beteiligung eines Facharztes beziehungsweise einer Fachärztin und einer weiteren unabhängigen Person aus dem Bereich der psychischen Gesundheit oder der psychologischen Psychotherapie.

Die Ergebnisse sollen strukturiert und schriftlich dokumentiert werden. Mindestens eine von diesen Personen soll ausschließlich die Freiverantwortlichkeit beurteilen und nicht an weiteren Prozessschritten beteiligt sein, heißt es weiter.

Eine psychische Erkrankung allein soll dabei weder automatisch gegen eine freie Entscheidung sprechen noch deren Freiverantwortlichkeit ausschließen, erläutere Pollmächer. Umgekehrt bedeute das Fehlen einer psychischen Erkrankung nicht automatisch, dass eine Entscheidung frei verantwortlich getroffen worden sei. Hinweise auf äußeren Druck oder eine fehlende Dauerhaftigkeit könnten gegen die Freiverantwortlichkeit sprechen.

Auch Angehörige und medizinisches Personal im Fokus

Die Leitlinie richtet sich nicht nur auf die unmittelbar betroffene Person. Auch Angehörige und Zugehörige sollten möglichst frühzeitig in den Entscheidungs- und Begleitprozess einbezogen werden – sofern die betroffene Person dem zustimmt. Dies könne ihnen ermöglichen, sich emotional mit der Situation auseinanderzusetzen, sich über die rechtlichen Rahmenbedingungen zu informieren und sich auf einen möglichen Verlust vorzubereiten.

Auch für Beschäftigte im Gesundheitswesen sieht die Leitlinie Unterstützungsangebote vor. Vorgeschlagen werden unter anderem Informationsmaterial, Fortbildungen, Beratungs- und Unterstützungsgespräche sowie eine regionale Vernetzung verschiedener Akteure.

Nun soll die Leitlinie in die Praxis übertragen werden. Zunächst seien Fortbildungsveranstaltungen für die Fachöffentlichkeit geplant, kündigte Schildmann an. Wie bei Leitlinien üblich, solle sie zudem zu einem späteren Zeitpunkt auf Basis neuerer Forschung weiterentwickelt werden, sagte der Arzt und Medizinethiker.  Dabei sollen auch Erfahrungen aus der Praxis sowie mögliche neue gesetzliche Rahmenbedingungen berücksichtigt werden.

Mehrere Sondervoten

Mit den Empfehlungen der Leitlinie wurden auch Sondervoten veröffentlicht. Unter anderem tragen das Nationale Suizidpräventionsprogramm für Deutschland (NaSPro), die Deutsche Akademie für Suizidprävention (DASP) und die Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) die Leitlinie zwar grundsätzlich mit, fordern jedoch Änderungen.

Diese beziehen sich vor allem auf die vorgesehene Regelung zur Prüfung der eines Suizidanliegens sowie Teile der Regelungen zur Unabhängigkeit der Beurteilenden. Die Organisationen betonen dabei, dass das Bundesverfassungsgericht die Assistenz beim Suizid nicht auf Menschen mit einer schweren oder terminalen Erkrankung beschränkt habe.

Das unterscheide die Situation in Deutschland von anderen Ländern. Da auch erwachsene Menschen jeden Alters in psychischen, psychosozialen oder existenziellen Krisen Suizidassistenz in Anspruch nehmen könnten, sei eine besondere Sorgfaltspflicht geboten.

Konkret fordern NaSPro, DASP und DGGG, dass statt eines Mindestabstands von vier Wochen zwischen den Beurteilungen der Freiverantwortlichkeit des Anliegens eines Suizids grundsätzlich ein Zeitraum von mindestens sechs Monaten liegen sollte. Eine Verkürzung sei in begründeten Einzelfällen denkbar, insbesondere bei einer in absehbarer Zeit zum Tode führenden Erkrankung, so die beiden Organisationen in ihren Sondervotum. Die Gründe dafür sollten aber nachvollziehbar dokumentiert werden.

Die geforderten Änderungen begründen sie insbesondere mit der Irreversibilität der Entscheidung und der wissenschaftlich nicht eindeutig bestimmbaren Dauerhaftigkeit von Suizidalität. Die Forschung zeige, dass suizidale Gedanken über Wochen und Monate erheblichen Veränderungen unterliegen könnten.

„Die Leitlinie stellt selbst fest, dass es keine empirische Grundlage gibt, aus der sich eine allgemein gültige Mindestdauer zur Feststellung der Dauerhaftigkeit ableiten ließe“, erklärte Reinhard Lindner, geschäftsführender Leiter des NaSPro, dem Deutschen Ärzteblatt.

Gerade unter dieser Unsicherheit erscheine es sachgerechter, einen längeren Zeitraum zum Regelfall zu machen und eine Verkürzung im Einzelfall zu begründen. „Wo eine Fehlentscheidung den unwiderruflichen Verlust eines Menschenlebens bedeuten kann, darf nicht besondere Sorgfalt begründet werden müssen sein“, betonte er.

Zudem fordern NaSPro und DGGG, dass beide Personen, die die Freiverantwortlichkeit des Suizidanliegens beurteilen sollen, unabhängig voneinander arbeiten sollten und weder an der Organisation noch an der Durchführung der Suizidassistenz beteiligt sein dürften. Damit solle ein möglicher Rollenkonflikt vermieden und die Unabhängigkeit der Beurteilung gestärkt werden.

„Es sollte bereits der Anschein vermieden werden, dass die positive Feststellung der Freiverantwortlichkeit ein wirtschaftliches Eigeninteresse an der anschließenden Durchführung der Suizidassistenz begründen kann“, meint Lindner. Die in der Leitlinie angeführte Sorge, eine vollständige personelle Trennung könne zu aufwendig sein, reiche nach Ansicht des Nationalen Suizidpräventionsprogramms nicht aus, um diese Unabhängigkeitsanforderung abzusenken.

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) verweist in ihrem Sondervotum darauf, dass für ein vertieftes Gespräch zu Todeswünschen und Suizidalität im Kontext von Anfragen nach Suizidassistenz Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin gut geeignet seien. Eine Einbeziehung psychiatrisch-psychotherapeutischer Expertise sei nur bei entsprechendem Verdacht notwendig.

Wenn Sie Suizidgedanken haben oder bei einer anderen Person wahrnehmen: Kostenfreie Hilfe bieten in Deutschland der Notruf 112, die Telefonseelsorge 0800/1110111 und das Infotelefon Depression 0800/3344 533. Weitere Infos und Adressen unter www.deutsche-depressionshilfe.de.

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