Tecfidera: Todesfall durch progressive multifokale Leukenzephalopathie

München – Die durch Dimethylfumarat erzielte Immunsuppression kann bei längerer Therapiedauer eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) auslösen. Nachdem im letzten Jahr mehrere Fälle bei Psoriasis-Patienten berichtet wurden, ist es kürzlich erstmals unter der Therapie der multiplen Sklerose zu einer PML gekommen.

Als Fumaderm® ist Dimethylfumarat seit etwa 20 Jahren zur Behandlung von mittelschweren bis schweren Formen der Psoriasis zugelassen. Mit einer PML hatte niemand gerechnet. Die Überraschung war deshalb groß, als im letzten Jahr vier Fallberichte einer PML im New England Journal of Medicine (2013; 368: 1657-1661) vorgestellt wurden. Seit März 2014 ist Dimethylfumarat als Tecfidera® auch zur Behandlung der multiplen Sklerose (MS) zugelassen. Früher als erwartet, ist jetzt auch ein Fall einer PML mit diesem Mittel aufgetreten.

Ende Oktober teilte das krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) den Tod einer MS-Patientin mit, die im Rahmen von Studien 4,5 Jahre lang mit Dimethylfumarat behandelt worden war. Sie entwickelte unter der Behandlung eine schwerwiegende und lang anhaltende Lymphopenie. Sie hatte über 3,5 Jahre bestanden, war aber klinisch als nicht bedeutsam eingestuft worden, da die Leukozytenwerte während der gesamten Behandlung über 3.000/µl lagen und damit nicht wesentlich erniedrigt waren.

Außer der langen Behandlung mit Tecfidera® hat es laut dem KKNMS keine weiteren Risikofaktoren für die Entwicklung einer PML gegeben. Im August 2014 hatte die Patientin dann neurologische Symptome entwickelt, die zunächst als MS-Schub eingeordnet wurden. Die Labortests zeigten dann jedoch das Vorliegen einer PML an. Die Patientin verstarb laut KKNMS nach Zunahme der neurologischen Defizite im Oktober 2014 an einer Aspirationspneumonie.

Die PML wird durch das JC-Virus ausgelöst, mit dem ein Großteil der Bevölkerung latent infiziert ist. Bei einer länger andauernden Immunsuppression kann es zu einer Akti­vierung der Virusinfektion kommen, die dann mangels Immunkompetenz im Gehirn rasch tödlich verlaufen kann. Die breitere Öffentlichkeit wurde 2006 auf das Problem aufmerksam, als das MS-Medikament Natalizumab in den USA vorübergehend vom Markt genommen wurde.

Später wurde deutlich, dass die Komplikation nicht spezifisch für Natalizumab war, das Immunzellen den Weg ins Gehirn versperrt. Auch andere Immunsuppressiva wie Efalizumab, Belatacept, Rituximab, Infliximab, Tacrolimus oder eine Kortison-Behandlung können die lebensgefährliche Komplikation auslösen. Bei den MS-Medikamenten ist neben Natalizumab auch Fingolimod betroffen.

Als ein wesentlicher Risikofaktor gilt eine langdauernde Leukopenie. Das KKNMS empfiehlt deshalb unter der Therapie mit Tecfidera (und anderen betroffenen Medikamenten) die Kontrolle des großen Blutbilds in einem regelmäßigen Abstand von sechs bis acht Wochen.

rme