Update S3-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten

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Berlin – Zur DGRh-S2e-Leitlinie „Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten“ aus dem Jahr 2018 ist diese Woche ein S3-Leitlinien-Update erschienen. In den vergangenen Jahren hat sich nicht nur die Therapielandschaft erweitert, auch neue Sicherheits- und Versorgungsdaten sind hinzugekommen.

Neu geregelt sind vor allem Therapiekonzepte wie etwa Treat-to-Target, Eskalationstherapien, Switching- oder Deeskalationsstrategien. Bei ersterem Ansatz wird in der Regel eine Remission oder eine niedrige Krankheitsaktivität als Therapieziel definiert. Bei einer Eskalationstherapie wird die Behandlung schrittweise verstärkt.

Reicht die Wirkung eines Medikaments nicht aus, kann im Rahmen einer Switching-Strategie auf ein anderes Präparat gewechselt werden. Erstmals empfiehlt die Leitliniengruppe zudem konkrete Handlungsschritte zur Deeskalation bei dauerhafter Remission. Ebenfalls Thema der aktualisierten Leitlinie ist es, die Glucocorticoidexposition zu minimieren.

Das Deutsche Ärzteblatt hat dazu einen der beiden Leitlinienkoordinatoren, Thorsten Witte, Direktor der Klinik für Rheumatologie und Immunologie an der Medizinischen Hochschule Hannover, befragt.

Was hat sich gegenüber der bisherigen Leitlinie konkret geändert?

Biologika oder JAK-Inhibitoren werden bei nicht ausreichendem Ansprechen der Rheumatoiden Arthritis auf Methotrexat in optimaler Dosis im Regelfall als zusätzliche Behandlung eingesetzt, während die zusätzliche Behandlung mit Medikamenten wie Sulfasalazin oder Leflunomid jetzt eine Ausnahme sein wird.

Glucocorticoide werden nur noch am Anfang der Behandlung verordnet und dann schnell (innerhalb von drei Monaten) ausgeschlichen. Neu ist zudem, dass bei anhaltender Remission der RA auch eine Deeskalation (nicht aber das völlige Absetzen) der Therapie möglich ist.

Was ist neu dazugekommen?

Die S3-Leitlinie hat erstmals Empfehlungen zur antifibrotischen Therapie der interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) bei RA aufgenommen. Diese besagen, dass Antifibrotika (insbesondere Nintedanib) bei der progredienten RA-assoziierten ILD in Kombination mit einer antientzündlichen Therapie frühzeitig eingesetzt werden sollen.

Die Evidenz dazu beruht auf systematischen Reviews und Metaanalysen sowie weiteren klinischen Daten. Zeitpunkt und Monitoring sollen interdisziplinär festgelegt werden (Life 2023; DOI: 10.3390/life13122318, Clin Rheumatol 2023; DOI: 10.1007/s10067-023-06623-7).

Wie könnten sich die neuen Empfehlungen auf die Versorgung auswirken?

Zum einen könnte durch die schnellere Eskalation der Behandlung die Remissionsraten der RA steigen und die Chronifizierung von Schmerzen reduziert werden. Zum anderen sollten durch die Reduktion der kumulativen Glucocorticoiddosis akute (zum Beispiel Infektionen) und langfristige Nebenwirkungen (zum Beispiel kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose, Gewichtszunahme) reduziert werden. Und durch die Aufnahme der interstitiellen Lungenerkrankung in die Empfehlungen könnte die Awareness für die Komplikation gesteigert werden.

gie