Vorhofflimmern: Vorhofohr-Verschluss­system verpasst Studienziel

Rochester – Obwohl eine Katheterbehandlung, die das linke Vorhofohr mit einem Implan­tat verschließt, um Patienten mit Vorhofflimmern vor Schlaganfällen zu schützen, in einer aktuellen Studie seltener mit Komplikation verbunden war als in einer früheren Unter­suchung, blieben die Ergebnisse doch hinter den Erwartungen zurück. Das Watchman-Implantat war einer Standard-Therapie mit Warfarin nicht überlegen und eine Zulassung durch die FDA erscheint keineswegs sicher.

In Europa wurde der Watchman-Occluder bereits 2005 von Atritech eingeführt, „Asien“ folgte nach Angaben des heutigen Herstellers Boston Scientific 2009, nur die US-Arzneibehörde FDA zierte sich. Obwohl externe Gutachter (mit 7 gegen 5 Stimmen) die Zulassung empfahlen, forderte die FDA 2010 eine weitere Studie zur Sicherheit der Behandlung, bei der ein Rechtsherzkatheter über eine „transseptale Zugangsschleuse“ in den linken Vorhof durchgestochen wird, um dort das Vorhofohr, ein häufiger Entstehungsort von Hirnembolien, mit einem Schirm aus Nitinol-Drähten und einem Polyesterbezug zu verschließen.

Dies war in der PROTECT-AF-Studie (Lancet 2009; 374 534-542) zwar bei 408 von 463 Patienten (88 Prozent) gelungen. Doch bei 8,7 Prozent der Patienten kam es infolge des Kathetereingriffs zu schweren Komplikationen, darunter zu Perikardergüssen, die durch Perikardzentese und manchmal auch durch eine Herzoperation behoben werden mussten.

Schon die PROTECT-AF-Studie hatte gezeigt, dass der Eingriff mit zunehmender Erfahrung der Zentren häufiger komplikationsfrei gelingt, und in der FDA geforderten Nachfolgestudie PREVAIL-Studie, deren Ergebnisse jetzt auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in San Francisco vorgestellt wurden, lag die prozedurale Komplikationsrate mit 4,4 Prozent nur noch halb so hoch wie in der PROTECT-AF-Studie.

Die Rate von interventionsbedürftigen Perikardergüssen wurde ebenfalls halbiert von 4,0 Prozent in der PROTECT-AF-Studie auf 1,9 Prozent in der PREVAIL-Studie. Auch die technische Erfolgsrate war leicht auf 90,9 Prozent gestiegen, wie David Holmes von der Mayo Clinic berichtet (Der Vortrag wäre beinahe abgesagt worden, da der Hersteller unter Verletzung eines Embargos die Ergebnisse schon im Vorfeld veröffentlicht hatte).

Für eine Zulassung reicht es allerdings nicht aus, dass die Therapie technisch erfolgreich ist, sie muss für die Patienten mindestens so wirksam sein wie die bisherige Standard-Therapie. Diese besteht bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem hohen Embolie-Risiko aus einer langfristigen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten. Die PREVAIL-Studie hatte deshalb eine randomisierte Kontrollgruppe, in der 138 Patienten mit Warfarin antikoaguliert wurden. Einschlusskriterium war ein CHADS2-Score von 2 oder höher.

Die Studie hatte drei primäre Endpunkte. Der erste Endpunkt war ein Composite aus Tod, ischämischem Schlaganfall, systemischer Embolie und schweren prozedural bedingten Komplikationen, jeweils in den ersten 7 Tagen nach der Implantation. Diese Ereignisse traten bei 2,2 Prozent der Patienten auf. Die obere Grenze des Konfidenzintervalls lag bei 2,618 Prozent und damit innerhalb der vorgegebenen Grenze. Damit war der erste Endpunkt erfüllt.

Der zweite Endpunkt wurde dagegen nicht erreicht. Der Composite auf Schlaganfall, systemischer Embolie sowie kardiovaskulärer Tod oder Tod und ungeklärter Ursachen innerhalb der ersten 18 Monate trat zwar in beiden Gruppen bei 6,4 Prozent der Patienten auf und die Rate Ratio betrug 1,07, was ein gleichwertiges Ergebnis andeutet. Das 95-Konfidenzintervall war jedoch weit und die obere Grenze lag bei 1,88 jenseits der vorgegebenen Grenze von 1,75, wie das Team um David Holmes von der Mayo Clinic in Rochester feststellen musste. Ein Grund könnte die geringe Zahl von Patienten sein, die bisher über 18 Monate nachbeobachtet wurden.

Der dritte Endpunkt wurde wieder erfüllt. Der Composite aus ischämischem Schlaganfall und systemischer Embolie nach dem Tag 7 trat nach Katheterbehandlung bei 2,53 Prozent der Patienten auf und damit etwas häufiger als in der Kontrollgruppe mit 2,01 Prozent. Die obere Grenze des Konfidenzintervalls lag mit 2,68 Prozent aber unter der vorgegebenen Grenze von 2,75 Prozent, womit das Studienziel der Non-Inferiorität hiermit erfüllt war.

Die Ergebnisse der Studie wurden noch nicht publiziert. Ob sie ausreichen werden, um die FDA von einem günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis des Watchman-Implantats zu überzeugen, bleibt abzuwarten. Sollte es zu einer Zulassung kommen, dürfte die Therapie sicherlich an enge Auflagen gebunden werden. Diese würden dann wahrscheinlich auch für die Zentren außerhalb der USA gelten. Experten rechnen damit, dass die Anwendung des Watchman-Implantats auf wenige Zentren beschränkt bleibt und möglicherweise ein Patientenregister eingerichtet wird.

rme