Weniger C. difficile-Infek­tionen durch Beschränkung der Fluor­chinolon-Verordnungen

Oxford – In England ist es in den letzten Jahren gelungen, die Zahl der schweren Darminfektionen durch C. difficile deutlich zu senken. Eine Studie in Lancet Infectious Diseases (2017; doi: 10.1016/S1473-3099(16)30514-X) führt den Erfolg auf die Einschränkung bei der Verordnung von Fluorchinolon-Antibiotika zurück, während die Maßnahmen zur Infektionskontrolle keine Wirkung gezeigt hätten.

In England sorgten seit Anfang der 2000er Jahre C. difficile-Epidemien in Krankenhäusern für Schlagzeilen. Die Durchfallerkrankungen wurden durch den neuen Ribotyp 027/BI/NAP1 ausgelöst, der gegen Fluorchinolone resistent war und durch schwere Verläufe gekennzeichnet war. Die Kliniken gerieten jedoch nicht (nur) wegen der häufigen Verwendung dieser Antibiotika-Gruppe in die Kritik. Die Öffentlichkeit machte auch die schlechten hygienischen Verhältnisse in den Kliniken für das Dilemma verantwortlich.

Die britische Regierung reagierte 2006 mit einer Leitlinie, die die Kliniken nicht nur zur zurückhaltenden Verordnung von Fluorchinolonen aufforderte, sondern auch die Hygiene-Maßnahmen verbesserte („deep cleaning“). In den Folgejahren kam es tatsächlich zu einem Rückgang der schweren Darminfektionen um 80 Prozent. Die „Modernising Medical Microbiology Informatics Group“ um Kate Dingle von der Universität Oxford hat nun untersucht, welche der beiden Maßnahmen für den Erfolg verantwortlich waren.

Dazu wurden die Verordnungsdaten der Antibiotika nicht nur mit gemeldeten Infektionen, sondern auch mit den Ganzgenomsequenzierungen („whole-genome sequencing“) der Erreger in 4.045 Isolaten gegenübergestellt. Ergebnis: Die Kliniken haben die Leitlinie tatsächlich umgesetzt. Während der Anstieg in den gesamten Antibiotika-Verordnungen auch nach 2006 kontinuierlich anstieg, kam es zu einen signifikanten Rückgang in der Verschreibung von Fluorchinolonen in den Kliniken und auch im ambulanten Bereich.

Gleichzeitig sank der Anteil der C. difficile, die Gene für eine Resistenz gegen Fluorchinolone besaßen. Wurden im September 2006 im Bezirk Oxfordshire noch in 67 Prozent der Isolate resistente Keime gefunden, war der Anteil im Februar 2013 auf 3 Prozent abgesunken. Die Gesamtzahl der Infektionen durch Erreger, die auf Fluorchinolone empfindlich reagieren, war dagegen gleich geblieben.

Dingle ist deshalb überzeugt, dass der Rückgang der Erkrankungen einzig auf die Restriktionen bei der Verwendung von Antibiotika zurückzuführen war. Die Hygiene-Maßnahmen, etwa die intensivierte Händedesinfektion, hätten dagegen keine Wirkung gezeigt. Denn die Zahl der Durchfallerkrankungen mit auf Fluorchinolone empfindlichen Erregern sei ja gleich geblieben.

Für Curtis Donskey vom Louis Stokes Veterans Affairs Medical Center in Cleveland ist die Beweiskraft einer retrospektiven Beobachtungsstudie begrenzt. Der Editorialist verweist darauf, dass es auch in den Niederlanden zur gleichen Zeit zu einem Rückgang von Infektionen mit dem Ribotyp 027/BI/NAP1 gekommen sei, obwohl die Verordnung von Fluorchinolonen nicht eingeschränkt wurde.

In den USA, einem Land ohne Restriktionen gegen Fluorchinolone, würden die Infektionszahlen dagegen weiter ansteigen. Ein Zusammenhang mit der Antibiotika­verordnung ist auch für Donskey biologisch plausibel. Für eine Restriktion spreche, dass Fluorchinolon-Antibiotika häufig – laut einer Untersuchung von Donskey in 39 Prozent der Fälle – entbehrlich seien und der Verzicht auf eine unnötige Anwendung auch die Entwicklung anderer Resistenzen verhindern könnte.

rme