Never-Event-Register soll im Zuge der Krankenhausreform initiiert werden

Berlin – Im Rahmen der Krankenhausreform soll ein sogenanntes Never-Event-Register umgesetzt werden. Das sieht ein entsprechender Änderungsantrag vor, der dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt.

In dem ressortabgestimmten Antrag heißt es, für die Gewährung der Patientensicherheit sei es von zentraler Bedeutung, vermeidbare kritische Ereignisse mit für Patientinnen und Patienten schwerwiegenden Schäden (Never-Events) möglichst auszuschließen.

Um solche Ereignisse – wie Patienten- und Seitenverwechslungen, gravierende Medikationsfehler oder zurück­gebliebene Fremdkörper nach Operationen – zu vermeiden, müssten sie zunächst erfasst und analysiert werden. Dann könne man aus ihnen systematisch und im gesamten Versorgungssystem lernen und gezielte Präventions­maßnahmen sowie die Sicherheits- und Lernkultur in der Gesundheitsversorgung weiterentwickeln.

Das erfordere, dass solche Ereignisse „vertraulich, anonym und losgelöst von haftungsrechtlichen Konsequen­zen“ gemeldet werden könnten und ausschließlich für die Verbesserung der Patientensicherheit herangezogen würden.

Dazu sollen die im Innovationsfonds, der beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) angesiedelt ist, beste­henden Fördermöglichkeiten so erweitert werden, dass auch Forschungsvorhaben zur Entwicklung und Weite­rentwicklung von Meldesystemen möglich sind.

Dadurch soll der Aufbau eines nationalen Meldesystems zur anonymen Erfassung von Never-Events und weite­ren „gravierenden unerwünschten Ereignissen einrichtungsübergreifender Bedeutung“ unterstützt werden.

Mit den daraus resultierenden Projektergebnissen soll die Einrichtung einer Vertrauensstelle unterstützt wer­den, welche die „Vertraulichkeit der Meldungen garantiert und die Entwicklung notwendiger Präventionsmaß­nahmen beauftragt, entgegennimmt und kommuniziert“.

Die Landesärztekammer Hessen hatte sich jüngst ablehnend zu einer, unter anderem vom Medizinischen Dienst Bund geforderten, Meldepflicht für Never-Events geäußert. Dies insbesondere deshalb, weil es keine klare Defi­nition des Begriffes sowie ungeklärte haftungsrechtliche Konsequenzen gebe.

Verwiesen wurde auf das von der Bundesärztekammer (BÄK) betriebene Critical Incident Reporting-System CIRS. Alle sicherheitsrelevanten Ereignisse könnten hier bereits jetzt von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Gesundheitswesens berichtet und daraus gelernt werden.

Linda Heitmann (Grüne), stellvertretendes Mitglied im Gesundheitsausschuss und Berichterstatterin für die Stärkung von Patientenrechten, begrüßte hingegen die geplante Umsetzung eines Never-Event-Registers. So lege man „endlich den Grundstein dafür, dass Fehler systematisch erfasst werden und an deren künftiger Vermeidung gearbeitet werden kann“.

aha