Bauchaorten­aneurysma: Endovaskuläre Therapie ist Operation langfristig gleichwertig

Minneapolis – Die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung, bei der die Wand der Aorta von innen durch einen Stent stabilisiert wird, hat in einer US-Langzeitstudie gleich gute Ergebnisse erzielt wie eine offene Operation, bei der ein Teil der Hauptschlagader durch eine Gefäßprothese ersetzt wird. Die im New England Journal of Medicine (2019; 380: 2126-2135) publizierten Ergebnisse stehen im Gegensatz zu den Erfahrungen aus einer europäischen Studie, in der die minimalinvasive Behandlung, die mit einem Katheter von der Leiste aus erfolgt, langfristig schlechtere Ergebnisse erzielte.

Die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung wurde in den 1990er-Jahren als Alternative zur offenen Operation entwickelt. Über einen Zugang an der Leiste wird ein außen verstärkter Schlauch oder Stent in die Aorta vorgeschoben. Er wird gegen die Wand der Aorta gedrückt und überbrückt das Aneurysma. Das Ziel ist, eine Ruptur der Hauptschlagader zu verhindern, die in der Regel tödlich endet.

Vor Einführung der endovaskulären Aneurysmaausschaltung mussten sich alle Patienten einer offenen Operation unterziehen, die mit einer gewissen perioperativen Mortalität verbunden ist. Die Todesfälle sind besonders tragisch, da die Aneurysma­reparatur ein prophylaktischer Eingriff ist und die Patienten sich vor der Operation nicht in einer akut lebensbedrohlichen Situation befinden.

Die endovaskuläre Aneurysmaausschaltung meidet die Operationsrisiken und wird deshalb von den meisten Zentren bevorzugt. Für eine gewisse Verunsicherung sorgte vor zweieinhalb Jahren die Publikation der Langzeitergebnisse der britischen EVAR-1-Studie.

Die Studie hatte zwischen 1999 bis 2004 insgesamt 1.252 Patienten mit abdominalem Aortenaneurysma auf die beiden konkurrierenden Behandlungen randomisiert. In den ersten Jahren war die Sterblichkeit nach der endovaskulären Behandlung deutlich niedriger als nach der Operation. Doch nach etwa 8 Jahren kehrte sich der Trend jedoch um. Dies ließ vermuten, dass offene Operationen langfristig die besseren Ergebnisse erzielen und deshalb vor allem bei jüngeren Menschen bevorzugt werden sollten.

Jetzt liegen die Langzeitergebnisse der OVER-Studie („Open versus Endovascular Repair“) der US-amerikanischen Veteranenbehörde vor. Dort waren in den Jahren 2002 bis 2008 insgesamt 881 Patienten auf eine endovaskuläre Reparatur oder auf eine offene Operation randomisiert worden. Wie in der EVAR-1-Studie war die Sterblichkeit in den ersten 4 Jahren der Nachsorge nach der offenen Operation höher. Zwischen dem vierten und achten Jahr kam es dann bei den Patienten, die mit einem Gefäßstent versorgt worden waren, zu mehr Todesfällen. Seither hat sich der Trend erneut umgekehrt. Die Sterberate ist jetzt in der Gruppe mit Gefäßstent etwas niedriger.

Bisher sind in der endovaskulären Gruppe 302 von 444 Patienten (68,0 %) gestorben gegenüber 306 von 437 der offen operierten Patienten (70,0 %). Die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen sind demnach gering. Das Team um Tassos Kyriakides vom Veterans Affairs Medical Center in Minneapolis ermittelt eine Hazard Ratio auf einen Tod von 0,96 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,82 bis 1,13.

Technisch gesehen war die offene Operation erfolgreich. Kein Patient erlitt eine Ruptur eines abdominalen Aortenaneurysmas. Ein Patient starb an einem ruptuierten Aortenaneurysma im Thoraxbereich (0,2 %). Nach der endovaskulären Reparatur kam es dagegen bei 7 Patienten (1,6 %) zu einer Ruptur des Aneurysmas. Die Differenz von 1,3 Prozentpunkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,1 bis 2,6 signifikant.

Die Zahl der Patienten, die insgesamt an den Folgen des Aneurysmas gestorben sind, war in beiden Gruppen gleich niedrig. Kyriakides gibt sie mit 12 Patienten (2,7 %) nach der endovaskulären Reparatur an gegenüber 16 Patienten (3,7 %) nach der offenen Operation. Die Differenz von einem Prozentpunkt war nicht signifikant.

Die meisten Patienten, die zu Beginn der Studie im Mittel bereits 70 Jahre alt waren, sind mittlerweile aus anderen Ursachen gestorben. Nach der offenen Operation kam es etwas häufiger zu Todesfällen an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (8,2 versus 5,4 %). Der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Ein ähnliches Phänomen wurde laut Kyriakides auch in der europäischen Studie beobachtet. Der Grund ist nicht bekannt.

Die gleich guten Ergebnisse in beiden Gruppen bestätigen den Trend an vielen Kliniken, auch jüngeren Patienten zu einer endovaskulären Aneurysmaausschaltung zu raten. Die Ergebnisse waren bei den unter 70-Jährigen sogar besser, während bei den älteren Patienten die Sterblichkeit nach der offenen Operation niedriger war. Dies ist etwas paradox, da die Operationsrisiken bei älteren Patienten höher sind. Die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant und sie dürften deshalb die Empfehlungen kaum beeinflussen.

rme