Rupturiertes Aortenaneurysma: Studie sieht langfristige Vorteile für endovaskuläre Therapie

London – Die endovaskuläre Reparatur, die sich bei der elektiven Behandlung asym­pto­matischer Aortenaneurysmen bewährt hat, wird an einigen Zentren auch im Notfall einer Ruptur eingesetzt. Die Nachsorgedaten einer randomisierten Studie im Britischen Ärzteblatt (BMJ 2017; 359: j4859) zeigen, dass der minimalinvasive Eingriff mittelfristig sogar die besseren Ergebnisse erzielen kann.

Die Ruptur eines Aortenaneurysmas ist eine lebensgefährliche Komplikation, die eine schnelle Intervention erfordert. Sie bestand lange allein in einer offenen Operation, bei der in der Regel der rupturierte Abschnitt der Aorta durch eine Gefäßprothese über­brückt wird.

Eine Gefäßprothese kann jedoch auch über einen Katheter implantiert werden. Diese endovaskuläre Therapie hat sich bei der Versorgung von asymptomatischen abdomina­len Aortenaneurysmen als gleichwertig erwiesen.

Bei der Versorgung eines rupturierten Aortenaneurysmas könnte die Katheter­behand­lung sogar vorteilhaft sein. Sie vermeidet eine Vollnarkose, die wegen des Blutdruck­abfalls durch die Ruptur mit erheblichen Risiken verbunden ist.

Obwohl die Ruptur eines Aortenaneurysmas ein absoluter Notfall ist, der kaum Zeit für die Aufklärung des Patienten lässt, wurden in den letzten Jahren randomisierte klinische Studien durchgeführt, die endovaskuläre Therapie und offene Operation verglichen haben. Die mit Abstand größte Studie war die britisch-kanadische IMPROVE-Studie, an der 613 Patienten (480 Männer) teilnahmen.

Die vor 3 Jahren veröffentlichten Ergebnisse hatten gezeigt, dass beide Verfahren zunächst gleich gute Ergebnisse liefern. Die 30-Tage-Mortalität war mit 36,4 Prozent nach endovaskulärem Vorgehen nur unwesentlich geringer als nach offener Operation, nach der 40,6 Prozent in den ersten 30 Tagen starben (BMJ 2014; 348: f7661). 

Inzwischen sind im Mittel 7 Jahre seit der Behandlung vergangen. Wie Janet Powell von Imperial College London und Mitarbeiter jetzt berichten, erzielte die endovaskuläre Reparatur mittelfristig sogar die besseren Ergebnisse. Im Zeitraum zwischen 3 Monaten und 3 Jahren starben 48 Prozent der Patienten gegenüber 56 Prozent nach einer offenen Operation. Powell ermittelt eine Hazard Ratio von 0,57 die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,36 bis 0,90 signifikant war.  

Die Vorteile waren jedoch nicht von Dauer. Nach 7 Jahren waren nach der endovasku­lären Operation 179 von 316 Patienten (56,6 Prozent) verstorben, davon 112 an den Folgen des Aortenaneurysmas. Nach der offenen Operation sind 183 von 297 Patienten (61,87 Prozent) verstorben, davon 120 an den Folgen des Aneurysmas. Powell ermittelt eine Hazard Ratio von 0,92 die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,75 bis 1,13 nicht mehr signifikant war. 

Die schnellere Entlassung aus der Klinik (14,4 versus 20,5 Tage nach der offenen Operation), die zwischenzeitig bessere Lebensqualität und auch die niedrigeren Gesamtkosten (16.900 versus 19.500 Pfund nach der offenen Reparatur) sprechen nach Ansicht von Powell zwar für die endovaskuläre Behandlung. Die hohe Sterblichkeit zeigt jedoch (trotz des hohen Patientenalters von 76 Jahren) an, dass eine Operation bei einer Ruptur nur die zweitbeste Lösung ist. Alle Experten raten heute zu einer rechtzeitigen elektiven Reparatur.

rme