Bundessozialgericht verschärft Druck auf langsame Krankenkassen

Kassel – Krankenkassen müssen zügig über Leistungsanträge ihrer Mitglieder entscheiden. Diesen Grundsatz festigte heute das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel. Mit zwei Urteilen konkretisierten die Richter die Entscheidungsfristen und erschwerten eine Ablehnung mit der Begründung, das ein Antrag ersichtlich nicht gerechtfertigt sei. Rein kosmetische Operationen haben demnach aber weiterhin keine Chance (Az.: B 1 KR 30/18 R und B 1 KR 13/17 R).

Nach den gesetzlichen Vorgaben muss eine Krankenkasse über Leistungsanträge innerhalb von drei Wochen entscheiden. Wird der medizinische Dienst mit einem Gutachten beauftragt, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Werden diese Fristen versäumt, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“, sofern die Leistung nicht offenkundig und für den Patienten erkennbar außerhalb des Leistungskatalogs der Kassen liegt.

Im ersten Fall bekräftigte das BSG, dass die Fristverlängerung bei Einholung eines Gutachtens nur dann greift, wenn der Patient über das beabsichtigte Gutachten informiert wird. Nach dem neuen Urteil muss dies bereits innerhalb der ersten drei Wochen geschehen. Da die Krankenkasse sich daran nicht hielt, muss sie einem Darmkrebspatienten die Behandlung mit Immunzellen – sogenannten dendritischen Zellen – bezahlen.

Im zweiten Fall hatte die Patientin 60 Kilogramm abgenommen. Die Ärzte ihrer Klinik befürworteten daher eine Hautstraffung an Brust und Bauch sowie eine Fettabsaugung und anschließende Hautstraffung der Oberschenkel. Den Leistungsantrag der Patientin lehnte die Krankenkasse erst nach mehr als fünf Wochen ab. Sie meinte aber, zumindest die Fettabsaugung – die sogenannte Liposuktion – liege offenkundig außerhalb des Leistungskatalogs.

Das BSG ordnete den Fall dagegen „im Grenzbereich zwischen physischen Beschwerden, psychischen Leiden und Kosmetik“ ein. Dass die Sache ganz und gar nicht offenkundig sei, zeige schon, dass die zuständige Sachbearbeiterin der Kasse offenbar selbst unsicher gewesen sei und ein Gutachten eingeholt habe. Außerdem habe die Patientin der Einschätzung ihrer Ärzte vertrauen dürfen. Die Kasseler Richter betonten aber, dass dies bei rein kosmetischen Operationen – etwa der Brust – nicht mehr gelte.

afp