Krankenkassen müssen bei versäumter Frist Leistungen bezahlen, auch wenn kein Anspruch besteht

Kassel – Entscheidet eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist über einen Antrag auf eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), kann ein GKV-Versicherter diese Leistung verlangen, auch wenn er eigentlich keinen Anspruch darauf gehabt hätte. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) heute entschieden (Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

In den vorliegenden Fällen hatten zwei Frauen bei ihrer Krankenkasse wegen massiver Gewichtsabnahme eine Abdominalplastik beantragt. Die Kassen entschieden in beiden Fällen jedoch nicht zeitgerecht und verweigerten den Frauen die Leistung. Zu Unrecht, wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts entschied.

Das Patientenrechtegesetz sieht vor, dass Kassen Anträge in drei Wochen, beziehungsweise fünf Wochen bescheiden müssen, wenn eine Stellungnahme eines Gutachters vom Medizinischen Dienst eingeholt wird. Versäumen die Kassen die Frist, gilt der Antrag als genehmigt. Der Gesetzgeber habe mit der automatischen Genehmigung eines Antrags nach Fristablauf die Rechte der Patienten gezielt verbessern wollen, erklärte das BSG heute in einer Mitteilung. Er schütze damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entschei­dungen der Krankenkassen.

Das BSG bestätigte damit das Urteil des Landessozialgericht für das Saarland, das die Krankenkasse zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte (Az.: B 1 KR 15/17 R), und hob das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen auf, das die Leistungen in dem anderen Fall abgelehnt hatte (Az.: B 1 KR 24/17 R).

may/EB