Einigung auf neue Versorgungspauschale für Chroniker erzielt

Berlin – Die neue hausärztliche Versorgungspauschale für chronisch kranke Patienten kommt zum 1. Juli dieses Jahres. Darauf haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss verständigt, wie die KBV heute mitteilte.

Demnach ist die Pauschale für Patienten vorgesehen, die an nur einer chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsaufwand leiden und zur Therapie nur ein verschreibungspflichtiges Medikament einnehmen. Das Besondere: Sie umfasst die Behandlung für ein halbes Jahr.

„Eine Halbjahrespauschale für chronisch kranke Patienten, die nicht jedes Quartal den Hausarzt konsultieren müssen, ist grundsätzlich begrüßenswert. Allerdings ist das Gesetz ausgesprochen schlecht gemacht“, sagte der stellvertretende KBV-Vorstandsvorsitzende, Stephan Hofmeister, in einem KBV-Infodienst.

Es enthalte Vorgaben, die nicht dem Versorgungsalltag entsprechen würden. Diese seien daher nicht ohne Weiteres umsetzbar gewesen. Dies sei auch der Grund, warum sich die KBV und der GKV-Spitzenverband erst jetzt auf einen Kompromiss hätten verständigen können.

Die neue Pauschale geht zurück auf eine gesetzliche Regelung, die der ehemalige Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) noch kurz vor seinem Ausscheiden aus dem Amt auf den Weg gebracht hatte. Der Gesetzgeber wollte, dass Patienten mit nur einer chronischen Erkrankung, die einer kontinuierlichen Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel bedürfen und keinen intensiven Betreuungsbedarf haben, nicht jedes Quartal den Hausarzt aufsuchen müssen. Dadurch sollen die Praxen entlastet werden.

Versorgungspauschale für bestimmte Erkrankungen

KBV und GKV-Spitzenverband haben nach KBV-Angaben zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages und zur Eingrenzung der Betroffenen jetzt Erkrankungen festgelegt, bei denen Hausärzte statt der Versicherten- und Chronikerpauschale künftig immer die Versorgungspauschale abrechnen müssen.

Dabei handelt es sich um bestimmte Schilddrüsenerkrankungen (Hypothyreose und Autoimmunthyreoiditis), Fettstoffwechselstörungen (Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien), essentielle (primäre) Hypertonie ohne Vorliegen einer hypertensiven Krise und idiopathische Gicht.

„Bei diesen Erkrankungen wird nach Einschätzung des Bewertungsausschusses in der Regel kein intensiver Betreuungsaufwand erwartet. Weitere Voraussetzung ist, dass der Patient nur ein erkrankungsspezifisches verschreibungspflichtiges Arzneimittel benötigt und zwischen 18 und 75 Jahre alt ist“, schreibt die KBV.

Die Versorgungspauschale enthält demnach denselben Leistungsinhalt wie die Versichertenpauschale (GOP 03000), die Chronikerpauschale (GOP 03220) und der Zuschlag (GOP 03222). Der Unterschied ist, dass sie die Behandlung für zwei Quartale umfasst.

Sie wird somit auch dann gezahlt, wenn der Patient nur in einem Quartal die Praxis aufsucht. Konsultiert der Patient den Hausarzt im Folgequartal erneut wegen seiner chronischen Erkrankung oder anderer Beschwerden, zum Beispiel einem Infekt, darf die Versorgungspauschale nicht noch einmal abgerechnet werden. Nicht abgerechnet werden dürfen dann die Versicherten- oder Chronikerpauschale.

Für Patienten, die dennoch eine intensive Betreuung benötigen und in dem Quartal nach der Berechnung der Versorgungspauschale erneut den Hausarzt aufsuchen oder eine Videosprechstunde erfolgt, dürfen Hausärzte einen Zuschlag berechnen, so die Verständigung. Möglich sei das bei maximal acht Prozent der Behandlungsfälle, für die der Hausarzt im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat, betont die KBV.

Höhe der Versorgungspauschale

Die KBV teilt in ihrem Infodienst auch die Höhe der Vergütungen mit. So ist die halbjährlich gezahlte Versorgungspauschale (neue GOP 03100) den Angaben zufolge entsprechend höher bewertet als die Versichertenpauschale, die Chronikerpauschale und der Zuschlag zusammen. Sie beträgt für 18- bis 54-jährige Patienten 356 Punkte (45,36 Euro), für 55- bis 75-jährige Patienten 403 Punkte (51,34 Euro).

Für Patienten, bei denen der Hausarzt eine Versorgungspauschale berechnet, bekommt er auch eine Vorhaltepauschale als Halbjahrespauschale. Sie (neue GOP 03043) ist mit 179 Punkten bewertet; der Zuschlag bei mindestens zwei und weniger als acht erfüllten Kriterien (neue GOP 03044) mit 14 Punkten, bei mindestens acht erfüllten Kriterien (neue GOP 03045) mit 42 Punkten. „Vorhaltepauschale und Zuschlag werden wie bei allen anderen Fällen von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zugesetzt“, so die KBV.

Bei allen anderen chronisch erkrankten Patienten, die nicht die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale erfüllen, ändert sich den Informationen zufolge nichts. Demnach rechnen Ärzte bei Personen, die zum Beispiel an einer Schilddrüsenunterfunktion und an einem Diabetes leiden, weiterhin die Versichertenpauschale ab. Zusätzlich erhalten sie einen Chronikerzuschlag, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.

Kritik von Hausärzten

Kritik kommt vom Hausärztinnen- und Hausärzteverband. „Diese Regelung ist eine weitere Bankrotterklärung des Systems der Selbstverwaltung“, betonten die Bundesvorsitzenden des Hausärztinnen- und Hausärzteverbands, Nicola Buhlinger-Göpfarth und Markus Beier.

Das ursprüngliche Ziel des Gesetzgebers sei es gewesen, mittels einer Jahrespauschale dafür zu sorgen, dass Millionen Chroniker nicht jedes Quartal in die Praxen müssten, obwohl das medizinisch nicht notwendig sei.

„Herausgekommen ist eine chaotische Halbjahrespauschale für einen sehr kleinen Kreis von Chronikern, die die Praxen mehr belastet als entlastet. Gleichzeitig ändert sich für den allergrößten Teil der Chronikerversorgung gar nichts“, so Buhlinger-Göpfarth und Beier.

Die hausärztlichen Praxen seien jetzt wieder einmal gezwungen, den Rechenschieber rauszuholen und sich durch den Wust an hochkomplexen Regelungen zu kämpfen. Die Regelungen beinhalteten so viele Querverweise und Abhängigkeiten, dass es fast unmöglich sei, vorauszusagen, wie sich das auf die jeweiligen Einzelfälle auswirke.

EB