Entlastungen für Ärzte bei Wirtschaftlich­keitsprüfung

Berlin – Ärzte müssen im Fall eines Arznei- oder Heilmittelregresses in der Regel nicht mehr für die gesamten Kosten einer unwirtschaftlichen Verordnung aufkommen, sondern nur den Mehrpreis erstatten. Das sehen neue Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeits­prü­fung vor, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband ab­geschlossen haben, wie die KBV heute mitteilte.

„Wir konnten ein sehr gutes Verhandlungsergebnis erzielen“, sagte der stellvertretende KBV-Vorstandsvorsitzende Stephan Hofmeister. Die neuen Regeln entlasteten die nieder­gelassenen Ärzte im Fall von Regressen und böten zusätzlich mehr Planungssicher­heit durch die Verkürzung der Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen von vier auf zwei Jahre.

Die Aktualisierung der Rahmenvorgaben war laut KBV insbesondere aufgrund des 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) notwendig geworden. Das Gesetz sehe unter anderem vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müss­en, sondern nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirt­schaftli­cher Leistung, so die KBV.

Strittig ist der Körperschaft zufolge bei den Verhandlungen zu den Rahmenvorgaben unter anderem gewesen, in welchen Fällen dies bei Einzelfallprüfungen zur Anwendung kommen sollte. Man habe nun erreichen können, dass bei „fast allen Leistungen nur noch die Kostendifferenz zu zahlen ist“, so die KBV.

Nur bei generellen Verordnungsausschlüssen soll die neue Regelung nicht berücksichtigt werden, also beispielsweise bei gesetzlichen Ausschlüssen wie Lifestylearzneimitteln oder Erkältungsmedikamenten – und bei Ausschlüssen nach der Heilmittelrichtlinie, zum Beispiel Musiktherapie.

Zudem habe die KBV durchsetzen können, dass diese Differenzberechnung auch bei allen Ver­ordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des Gemein­samen Bundesausschusses durchgeführt werde, schreibtdie KBV weiter. Dazu zählten bei Arzneimitteln unter anderem Prüfanträge wegen eines Off-Label-Uses.

Außerdem wurde der Körperschaft zufolgfe vereinbart, dass die Differenzberechnung auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ angewendet wird. „Dadurch kann der Arzt unter die Auffälligkeitsgrenze gelangen und die ansonsten einmalige Regelung ‚Be­ratung vor Regress‘ bleibt somit gegebenenfalls für zukünftige Verfahren erhalten“, betonte Hofmeister.

Das TSVG sieht auch vor, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet wurden, abgeschlossen sein müssen. Für Auffälligkeitsprüfungen wurde dies in den Rahmenvorgaben von einer Soll-Regelung nunmehr in eine Muss-Regelung umgewandelt. Darüber hinaus gilt künftig, dass die Zwei­­jahresfrist auch für Einzelfallprüfungen gilt.

Weiterhin wurde vereinbart, dass die Kassen die vollständigen Prüfunterlagen in der Re­gel sechs Monate vor Fristablauf vorlegen müssen und Ärzten im Regelfall eine Stellung­nahmefrist von sechs Wochen eingeräumt wird.

Neue Regelungen gelten bereits für 2019

Die Neuregelungen bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen von verordneten Leistungen gelten mit Inkrafttreten des TSVG, das heißt ab dem 11. Mai 2019. Die KBV weist in ihrer Mitteilung auch darauf hin, dass die Neuregelungen „immer dann Anwendung finden, wenn bei Prüfungen auch Verordnungen, die nach dem 11. Mai 2019 erfolgten, betroffen sind“. Damit würden beispielsweise bei jahresbezogenen Richtgrößenprüfungen für das Jahr 2019 die Neure­gelungen bereits für Verordnungen ab dem 1. Januar 2019 angewen­det.

Weitere, nicht durch das TSVG bedingte Anpassungen in den Rahmenvorgaben betreffen laut KBV unter anderem die Umsetzung der neuen Heilmittelrichtlinie ab Oktober. KBV und GKV-Spitzenverband haben sich auf eine Übergangsregelung verständigt.

Individuelle Genehmi­gun­gen eines langfristigen Heilmittelbedarfs, die auf Basis der gel­tenden Heilmittelrichtlinie ausgesprochen worden seien, blieben über den 1. Oktober 2020 hinaus erhalten, hieß es. Es müsse „kein erneutes Antrags- und Genehmigungsver­fahren durchlaufen werden“.

EB