Bundes­versicherungsamt kritisiert zu späten Abschluss von Vergütungs­verträgen zur ambulanten Versorgung

Bonn – Deutliche Kritik an der Art und Weise, wie Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) und die Landesverbände der Krankenkassen die Vergütungsverträge zur vertragsärztlichen Versorgung abschließen, hat das Bundesversicherungsamt (BVA) geübt. „Nach Prüfung war festzustellen, dass die Verträge insgesamt große Intransparenz aufwiesen. Den gesetzlichen Vorgaben zu Anforderung und Systematik der Vereinbarung für die Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung wurde vielfach nicht entsprochen“, schreibt das BVA in einem Brief an die Krankenkassen.

Verträge kommen zu spät

Deutliche Kritik übte das Amt an den Zeiten, die Kassen und KV für den Vertrags­abschluss benötigen. „Gemäß Paragraf 87a des fünften Sozialgesetzbuches vereinbaren die Partner der Gesamtverträge jährlich bis zum 31. Oktober gemeinsam und einheit­lich für das Folgejahr die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KVen“, erinnert das BVA in dem Schreiben.

Die Einhaltung dieser gesetzlichen Frist werde von den Gesamtvertragspartnern jedoch regelmäßig nicht beachtet, heißt es in dem Brief weiter. Das führe dazu, dass bis weit in das Vereinbarungsjahr hinein keine rechtssichere Vergütungsvereinbarung vorliege. In der Folge würden aber vorläufige Abreden mit Jahresbeginn umgesetzt, die nach vorliegende Gesamtverträge gegebenenfalls rückwirkend korrigiert werden müssten. „Wir bitten zukünftig um Beachtung und weisen darauf hin, dass wir die Tolerierung etwaiger Rechtsverstöße wegen des Einwandes, dass die Honorarvereinbarungen faktisch bereits Vergütungsrelevanz für die Vertragsärzte entfaltet hätten, nicht mehr in Betracht ziehen“, schreibt das BVA.

Anpassung des Behandlungsbedarfes

Eine weitere Kritik betrifft die Anpassung des Behandlungsbedarfes: „Paragraf 87a des fünften Sozialgesetzbuches stellt klar, dass der Behandlungsbedarf zwischen den Vertragspartnern nicht jährlich neu, sondern lediglich als eine Anpassung des Behandlungsbedarfs des Vorjahres zu vereinbaren ist“, heißt es in dem Schreiben. Für diese Anpassungen des Behandlungsbedarfes habe der Gesetzgeber konkrete Regeln vereinbart.

Das BVA habe aber festgestellt, „dass die den Gesamtvertragspartnern gesetzlich eingeräumte Kompetenz bei der Ermittlung der morbiditätsbedingten Veränderungs­rate mehrfach deutlich überschritten wurde. Es wurden vertragliche Regelungen abgeschlossen, die nicht transparent machten, welche Gewichtungs­faktoren zugrunde gelegt wurden und die von der Regelgewichtung oder den vom Bewertungsausschuss empfohlenen Gewichtungsmaßstäben abwichen“, so die BVA-Kritik.

Das Amt stellt klar, dass die Vertragspartner – KV und Landesverbände der Kassen – sich an die gesetzlich vorgegebenen Gewichtungsfaktoren zur Veränderung der Morbiditätsrate halten müssen. „Die vom Bewertungsausschuss mitgeteilten Raten sind nicht zu ‚berücksichtigen‘ oder zu ‚beachten‘, sondern sie sind die Basis der Vereinbarungen“, stellt das BVA klar.

Die Veränderungsrate sei zudem kein zulässiges Instrument zur Niveauangleichung an andere KV-Regionen oder zur Nachholung einer aus Sicht der Vertragspartner unzutreffenden Entwicklung vergangener Jahre, bestimmt das BVA.

hil