Frühgeburt: Zervixlängenmessung und Fibronektintest in Studie mit niedrigem Vorhersagewert

Salt Lake City – Zervixlängenmessung und Fibronektintest, zwei in den USA häufig ein­ge­setzte und auch in Deutschland beliebte Screeningtests zur Vorhersage einer Früh­geburt, haben in einer großen prospektiven Beobachtungsstudie im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; 317: 1047–1056) – auch in der kombinierten Anwendung – die Erwartungen enttäuscht.

In den entwickelten Ländern wird eines von zehn Kindern zu früh geboren. Weltweit sind Frühgeburten für ein Drittel aller neonatalen Todesfälle verantwortlich. Ein Teil der Früh­geburten könnten durch eine intravaginale Anwendung von Progesteron verhindert werden. Die Prophylaxe hat sich in zwei Studien als effektiv erwiesen, wenn Schwangere mit einer verkürzten Zervix sie durchführen. Eine Zervixlängenmessung ist mit einer transvaginalen Sonographie möglich. Diese Untersuchung ist neben dem Fibronektin­test, der ein vom Feten freigesetztes Protein in der Scheide nachweist, als möglicher Screeningtest zur Früherkennung einer Frühgeburt in der Diskussion.

Die Genauigkeit der Screenings wurde zwischen Oktober 2004 und Mai 2014 im Rah­men der nuMoM2b-Studie (für: „Nulliparous Pregnancy Outcomes Study: Monitoring Mothers-to-be“) an acht US-Zentren genauer untersucht. Bei 9.410 erstmals Schwange­ren wurden zwei Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. Die erste Untersuchung fand zwischen der 16. und 22. Gestationswoche und die zweite zwischen der 22. und der 31. Gestationswoche statt. Fibronektintests wurden dreimal durchgeführt. Das erste Mal zwischen der 6. und 14. Woche, dann zwischen der 16. und 22. Woche und schließlich zwischen der 22. und 30. Woche.

Wie Sean Esplin vom Intermountain Medical Center in Salt Lake City und Mitarbeiter berichten, kam es insgesamt bei 474 Frauen (fünf Prozent) zu einer spontanen Geburt vor der 37. Gestationswoche. Eine Verkürzung der Zervixlänge kündigte dieses Ereignis bei der ersten Sonographie nur bei 8,0 Prozent (35 von 439 Frauen) und bei der zwei­ten Untersuchung bei 23,3 Prozent (94 von 403 Frauen) an. Hinzu kam, dass eine größere Zervixlänge eine Frühgeburt nicht immer ausschloss. Die Spezifität lag bei 97,8 Prozent und 93,6 Prozent.

Das Integral der ROC-Kurve (receiver operator charac­teris­tic), das Sensitivität und Spezifität in einem Graphen kombiniert, erreichte einen Wert von 0,67. Ein Wert von 0,5 hätte ein Zufallsergebnis angezeigt, bei einem Wert von 1,0 ist die Diagnose sicher, ein Wert von mehr als 0,9 würde ein Screening rechtfertigen. Die Zervixlängenmessung allein ist deshalb ein recht ungenaues Screeninginstrument.

Noch ungünstiger waren die Ergebnisse im Fibronektintest. Er zeigte nur bei 7,3 Prozent (30 von 410 Frauen beim zweiten Test) beziehungsweise 8,1 Prozent (31 von 384 Frau­en beim dritten Test) eine drohende Frühgeburt an. Die Spezifität lag bei 96,0 und 96,8 Prozent. Das Integral der ROC-Kurve erreichte nur einen Wert von 0,59. In der Kombi­na­tion mit der transvaginalen Sonographie waren es 0,67. Wenn bei den Frauen eine Ultraschalluntersuchung geplant ist, könnte deshalb auf den Fibronektintest verzichtet werden. 

Nach weiteren Berechnungen von Esplin müssten bei 247 Frauen Ultraschallunter­suchungen durchgeführt werden, um eine drohende Frühgeburt zu erkennen. Beim Fibronektintest liegt diese „number needed to be screened" sogar bei 680 Frauen.

Angesichts dieser schwachen Leistung spricht sich Esplin gegen ein Screening aus. Diese Ansicht vertritt im Editorial auch Steven Bloom vom Southwestern Medical Center der Universität Texas. Die vaginale Sonographie ist für Bloom ein Beispiel für die un­nötige Apparatemedizin, die das Gesundheitswesen in den USA zu einem der teuersten weltweit gemacht hat mit einem Anteil am Bruttoinlandprodukt von 17,8 Prozent (in Deutschland 11,3 Prozent, in Großbritannien 8,8 Prozent).

In den USA bieten zwei Drittel der Frauenärzte die Zervixlängenmessung als Früher­kennung an zum Preis von 237 US-Dollar (in Dallas). Bei 1,5 Millionen erstmals Schwangeren in den USA summiert sich dies auf 350 Millionen US-Dollar pro Jahr. Hinzu kämen noch die Folgekosten, die sich etwa aus einer intensivierten Betreuung der Schwangeren ergeben.

rme